Qui és Erik Hollnagel
Erik Hollnagel és un investigador danès de seguretat de sistemes, nascut a Copenhaguen i format en psicologia. [5] Macquarie University l’inclou com a Visiting Fellow al centre de resiliència i implementació sanitària, vinculat a l’Institute of Resilient Systems. [20]
Formació i trajectòria internacional
Va obtenir el màster en Psicologia a Copenhaguen i el doctorat a Aarhus. Va treballar de programador entre el 1962 i el 1968, va investigar a Risø entre el 1978 i el 1982 i va dirigir recerca d’interacció persona-màquina al projecte Halden entre el 1982 i el 1985. [5]
El 1999 va passar a ser professor d’Interacció Persona-Màquina a Linköping. La carrera també va incloure assessorament al projecte de reactors de Halden i direcció tècnica a HRA Ltd. [6]
Fiabilitat humana i evolució de CREAM
A The Reliability of Man-Machine Interaction, del 1992, va qüestionar traslladar directament a les persones models utilitzats per a components mecànics. Assenyalava que dividir la feina en actes independents podia amagar característiques del funcionament conjunt. La crítica dirigia l’atenció a relacions i condicions d’actuació que una llista d’accions aïllades no representa adequadament. [7]
Cognitive Reliability and Error Analysis Method, publicat el 1998, va presentar CREAM com un mètode contextual d’anàlisi de fiabilitat humana. Identificava tasques cognitives, condicions que n’afectaven l’execució i conseqüències per al sistema. Es podia utilitzar per analitzar successos i estudiar anticipadament l’actuació, dins les pràctiques d’avaluació probabilística de l’època. [8]
El 1999 va publicar amb M. Kaarstad i H. C. Lee un experiment amb operadors professionals de centrals nuclears en un simulador d’abast complet. Van estudiar prediccions qualitatives d’accions davant diferents sistemes d’alarma. La cobertura de les prediccions depenia de l’exhaustivitat de l’anàlisi prèvia de tasques, un límit concret d’aquella avaluació experimental. [9]
Hollnagel va revisar després la valoració de CREAM i el va considerar obsolet des de la seva perspectiva. Un treball de recerca dipositat al NIST conserva aquesta declaració retrospectiva i la relaciona amb marcs posteriors com FRAM. L’evolució distingeix la importància històrica del mètode de l’orientació que l’autor va adoptar més endavant. [10]
Sistemes cognitius conjunts i barreres
Barriers and Accident Prevention, del 2004, distingia les funcions de protecció dels sistemes que les fan possibles. Comparava models seqüencials, epidemiològics i sistèmics d’accidents, mostrant com el model escollit orienta la investigació. [6]
Amb David D. Woods va escriure Joint Cognitive Systems: Foundations of Cognitive Systems Engineering el 2005. El llibre estudia persones i tecnologies com un sistema d’activitat conjunt. L’enfocament funcional examina com es manté el control, s’utilitza informació i s’afronta la complexitat, amb una unitat d’anàlisi més àmplia que la persona o la màquina per separat. [11]
L’enginyeria de la resiliència
El 2006 va editar Resilience Engineering: Concepts and Precepts amb Woods i Nancy Leveson. L’obra reunia contribucions de diferents investigadors sobre adaptació, anticipació i funcionament en condicions variables. El projecte va ser col·lectiu: dirigia l’atenció a com persones i organitzacions ajusten l’activitat quan el temps, els recursos i la informació disponibles són limitats. [12]
The ETTO Principle, del 2009, va desenvolupar la relació entre eficiència i exhaustivitat. Hollnagel plantejava que la feina requereix ajustar l’esforç a les condicions i que els mateixos ajustos poden participar en resultats satisfactoris o adversos. El principi ofereix una interpretació de la variabilitat quotidiana i de les decisions sobre quant cal comprovar, preparar o revisar. [13]
FRAM i el modelatge de funcions
El llibre FRAM, publicat el 2012, presentava el Functional Resonance Analysis Method com una manera de modelar les funcions necessàries perquè una activitat funcioni. L’anàlisi examina les connexions i la variabilitat de l’actuació. Les combinacions entre funcions poden explicar resultats inesperats de diferent magnitud, encara que cap part aïllada sembli extraordinària. [14]
El manual del FRAM Model Visualiser, elaborat amb Rees Hill, descriu sis aspectes de cada funció: entrada, sortida, precondicions, recursos, control i temps. Permet representar funcions humanes, tècniques i organitzatives. L’eina organitza la descripció i visualitza connexions; el significat d’aquestes relacions depèn del coneixement de la feina i dels escenaris analitzats. [15]
Safety-I, Safety-II i potencials de resiliència
Safety-I and Safety-II, del 2014, contraposava dues perspectives: reduir els resultats adversos i comprendre com s’aconsegueix un funcionament satisfactori. Hollnagel situava l’estudi del que passa habitualment al centre de la segona. La proposta abasta tant operacions quotidianes com decisions de gestió i cultura organitzativa. [1]
Safety-II in Practice va desenvolupar el Resilience Assessment Grid, o RAG, al voltant de quatre potencials: respondre, observar, aprendre i anticipar. Els conjunts de preguntes s’adapten a l’organització examinada. El plantejament permet explorar com se sostenen aquestes capacitats i com es relacionen, sense donar per fet que una etiqueta general descriu per si sola la resiliència. [16]
Resiliència en l’assistència sanitària
Amb Jeffrey Braithwaite i Robert L. Wears va editar Resilient Health Care el 2013. El volum reunia especialistes en organització, seguretat del pacient i resiliència per estudiar sistemes sanitaris sotmesos a demandes d’eficiència i atenció segura. La col·laboració traslladava l’anàlisi d’adaptacions i relacions entre activitats a un àmbit clínic específic. [17]
Els volums posteriors van estendre aquesta línia a la feina clínica quotidiana i la coordinació entre equips. L’AHRQ destaca a la sèrie l’estudi d’activitats com els relleus i la resposta a problemes emergents. L’interès se centra en el funcionament del sistema assistencial i la capacitat dels equips de mantenir l’atenció en condicions canviants. [18]
La Resilient Health Care Network va celebrar el primer taller a Middelfart, Dinamarca, el 2012, sota el lideratge de Hollnagel. Les trobades posteriors reunien casos, discussió metodològica i treball sobre FRAM i RAG. L’activitat mostra una altra dimensió de la trajectòria: crear espais d’intercanvi entre investigadors i professionals que estudien situacions concretes d’assistència sanitària. [21]
Synesis i obres recents
A Synesis va proposar estudiar conjuntament productivitat, qualitat, seguretat i fiabilitat. L’argument parteix del fet que cada perspectiva mostra només una part de l’organització i que els canvis en una dimensió afecten les altres. El llibre desenvolupa una visió integrada de prioritats, pràctiques i gestió del canvi per comprendre el funcionament organitzatiu com un conjunt. [19]
From Safety to Safely: Principles and Practice of Systemic Potentials Management continua aquesta orientació. Hollnagel desplaça la pregunta cap a com gestionar les activitats de manera segura i combina funcionament productiu amb desenvolupament de potencials del sistema. L’obra prolonga l’evolució des de la fiabilitat d’accions individuals cap a una explicació funcional i integrada d’organitzacions complexes. [3]
Relació amb la prevenció
En prevenció, la seva aportació convida a observar com es treballa quan no hi ha cap accident. Comprendre recursos, coordinació i adaptacions amplia la informació per gestionar la seguretat, juntament amb l’anàlisi de danys i fallades.
