Qui va ser James Reason
James Reason (1938–2025) va ser un psicòleg britànic dedicat a l’error humà i als accidents organitzatius. Va néixer a Hertfordshire i va morir el 4 de febrer de 2025. La trajectòria va passar de l’estudi de la percepció i les errades quotidianes a la recerca de sistemes tecnològics complexos. [1]
Formació i carrera universitària
Es va graduar a Manchester el 1962 i es va doctorar a Leicester el 1967. [5] Va ocupar la càtedra de Psicologia de Manchester entre el 1977 i el 2001. La British Academy el va elegir membre el 1999, reconeixent la seva contribució acadèmica a la psicologia aplicada. [4]
Cinetosi i conflicte sensorial
La primera etapa científica va quedar recollida a Motion Sickness, publicat amb J. J. Brand per Academic Press el 1975. La monografia tractava el mareig produït pel moviment, un problema entre la percepció, la fisiologia i l’experiència del transport. Aquest treball va precedir els llibres més coneguts sobre errors i accidents. [6]
En un article del 1978 va explicar la teoria de la reorganització sensorial: determinades combinacions d’informació visual i vestibular poden entrar en conflicte. Va distingir estímuls visuals i inercials i senyals dels òrgans de l’equilibri. També va examinar susceptibilitat individual i adaptació a l’exposició, proposant una explicació investigable de per què una mateixa situació no afecta tothom igual. [7]
Dels descuits a Human Error
Va recollir diaris d’accions que no havien sortit com pretenien els autors. Amb Klara Mycielska va publicar Absent Minded? el 1982, sobre lapsus i errors quotidians. Més endavant, el diàleg amb Barry Turner i l’enginyer John Wreathall va ampliar l’anàlisi cap a les condicions organitzatives que precedeixen els desastres. [5]
Human Error, publicat el 1990, va reunir diferents tradicions de recerca sobre els mecanismes cognitius dels errors. El llibre connectava la psicologia amb els problemes de fiabilitat de tecnologies perilloses. La importància dins l’obra de Reason rau en aquesta articulació: explicar com es produeix una errada i examinar-ne les conseqüències dins un sistema més ampli. [8]
El sistema GEMS va organitzar errors d’execució, memòria i raonament a partir de la classificació d’habilitats, regles i coneixement de Jens Rasmussen. Una acció pot desviar-se d’una intenció adequada o executar correctament un pla equivocat. La diferència situa el problema en mecanismes diferents i evita tractar totes les equivocacions com una única categoria psicològica. [9]
El qüestionari de comportament del conductor
El 1990 Reason, Antony Manstead, Stephen Stradling, James Baxter i Karen Campbell van publicar un estudi amb 520 conductors. El Driver Behaviour Questionnaire distingia infraccions, errors perillosos i lapsus relativament innocus. Les dades provenien de la freqüència declarada pels participants: permetien investigar patrons de conducta, però no equivalien a registrar directament la conducció o els accidents. [10]
L’enfocament organitzatiu i l’aviació
Beyond Aviation Human Factors, escrit amb Daniel Maurino, Neil Johnston i Rob Lee el 1995, va aplicar l’enfocament organitzatiu a l’aviació. Els capítols tractaven, entre altres casos, Erebus, el vol 1363 i el parabrisa d’un BAC 1-11. La col·laboració va reunir perspectives acadèmiques, operatives i d’investigació d’accidents en una mateixa obra. [11]
Managing the Risks of Organizational Accidents va aparèixer el 1997. A més de les defenses davant el perill, examinava manteniment, regulació i cultura de seguretat. El recorregut del llibre mostrava que estudiar un accident requeria comprendre decisions i relacions que travessen diferents nivells d’una organització, inclosos els allunyats del lloc on finalment es produeix el dany. [12]
El model del formatge suís
El model representa les defenses com a capes amb debilitats que poden coincidir. Un perill arriba a les persones quan travessa successivament aquestes proteccions. L’AHRQ utilitza aquesta imatge per explicar l’enfocament de sistemes en seguretat del pacient, on l’anàlisi considera processos, condicions de treball i disseny juntament amb les actuacions individuals. [3]
Cultura, notificació i regles
A Achieving a Safe Culture, del 1998, Reason va relacionar una cultura informada amb la possibilitat de comunicar problemes. La cultura justa havia de fer comprensible la frontera entre conductes acceptables i inacceptables. L’argument vinculava l’aprenentatge amb condicions organitzatives que permeten obtenir informació, en lloc de limitar la cultura a declaracions d’intencions. [13]
Aquell mateix any va publicar amb Dianne Parker i Rebecca Lawton una anàlisi de deu formes de comportament relacionades amb regles. Van examinar factors psicològics, situacionals i organitzatius que afavoreixen complir-les o eludir-les. El treball proposava ampliar els controls socials i l’autocontrol davant les limitacions d’unes instruccions que no poden anticipar totes les circumstàncies. [14]
Manteniment, recuperació i obres posteriors
Amb Alan Hobbs va escriure Managing Maintenance Error el 2003. La guia organitzava els problemes del manteniment al voltant de persones, tasques, equips, llocs de treball i organització. L’estructura acostava l’anàlisi de l’error als professionals encarregats de conservar i reparar sistemes, atenent tant la feina concreta com les condicions que l’envolten. [15]
The Human Contribution, del 2008, examinava les persones com a possibles participants en errades i com a agents capaços de recuperar situacions difícils. L’atenció a les recuperacions ampliava el relat dels accidents: comprendre l’actuació humana també exigeix estudiar com les persones contenen problemes i responen quan les circumstàncies s’allunyen del que s’havia previst. [16]
A A Life in Error, del 2013, va reconstruir l’itinerari intel·lectual des de la psicologia cognitiva individual fins als problemes socials, organitzatius i sistèmics. El format autobiogràfic permet seguir l’evolució de preguntes i models des de la perspectiva de l’autor, complementant l’exposició més sistemàtica de les monografies anteriors. [17]
Organizational Accidents Revisited, publicat el 2016, revisava deu accidents amb un marc d’anàlisi comú. Reason va tornar a examinar condicions latents i va afegir atenció a la capacitat d’anticipació de qui treballa a primera línia. L’obra volia integrar les propietats del sistema amb les habilitats mentals individuals, mantenint totes dues escales dins l’explicació. [18]
Assessorament i reconeixements
Va treballar amb institucions de medicina aeronàutica britàniques i nord-americanes. El 1999 va participar en el grup del Chief Medical Officer britànic sobre aprenentatge de l’experiència i va assessorar la investigació del Bristol Royal Infirmary. La Human Factors and Ergonomics Society li va concedir el Distinguished Foreign Colleague Award el 1995. [19]
Va rebre el CBE el 2003 per la contribució a reduir els riscos en l’assistència sanitària. El reconeixement il·lustra la circulació del seu treball més enllà de la psicologia universitària i l’aviació, cap a l’estudi institucional de la seguretat del pacient. [20]
Relació amb la PRL
La seva obra aporta preguntes útils per investigar accidents: quines defenses existien, com es van deteriorar i quines decisions organitzatives hi van influir. El model orienta l’anàlisi; cada investigació necessita reconstruir les evidències del succés.
