Un mapa que amplia la recerca
AcciMap es vincula al treball de Rasmussen i Svedung sobre gestió del risc en sistemes sociotécnicos. Representa factors de diferents nivells i les relacions que ajuden a explicar un accident, des de l’operació fins a decisions organitzatives o reguladores rellevants.
Complementa la reflexió sobre anàlisi de causa arrel evitant que tota l’explicació es concentri en una acció immediata. No exigeix atribuir una fallada a cada nivell: només han d’incloure’s relacions que puguin sostenir-se amb les dades del cas.
Nivells i interaccions
El mapa distingeix àmbits de decisió, com a gestió empresarial, supervisió, treball operatiu i condicions del procés. Pot incorporar legislació, reguladors o altres entitats quan les seves actuacions o limitacions ajuden a comprendre el succés investigat.
La posició d’un factor en el mapa no demostra culpabilitat ni importància per si sola. El rellevant és explicar com va afectar les condicions d’altres nivells, per exemple mitjançant objectius, recursos, informació, restriccions o retards en la resposta a canvis.
Construcció recolzada en evidència
La recerca reuneix cronologia, documents, entrevistes i dades tècniques. Cada relació ha d’expressar un mecanisme comprensible, no una fletxa decorativa que uneixi qualsevol fet amb el resultat. És útil distingir relacions confirmades d’hipòtesis pendents.
Per exemple, una decisió sobre terminis pot influir en planificació i disponibilitat de supervisió. Per a incorporar-la fa falta demostrar aquesta connexió en el cas concret; no n’hi ha prou amb suposar que tot accident deriva de pressió productiva.
Utilitzar el mapa per a millorar
AcciMap pot mostrar que actuar solament sobre l’última barrera deixaria intactes condicions que van afavorir el succés. Les recomanacions haurien d’explicar quina relació busquen modificar i qui disposa de capacitat per a fer-ho, incloent-hi coordinacions entre organitzacions quan correspongui.
El mapa no calcula probabilitats ni reemplaça anàlisis tècniques especialitzades. Tampoc ha de créixer fins a resultar il·legible. El seu valor està a conservar una explicació traçable i prou àmplia, que permeti discutir mesures i comprovar el seu efecte sense convertir una representació gràfica en prova automàtica de causalitat.
