Què és l’anàlisi de causa arrel en SST
Tot accident té una causa immediata, el fet que produeix directament la lesió: un contacte amb una part mòbil, una caiguda des d’una plataforma, una inhalació de vapors. Darrere d’aquesta causa immediata hi ha factors que la van fer possible: un resguard retirat, una plataforma sense barana, una extracció avariada. I darrere d’aquests factors hi ha decisions i mancances d’organització: manteniment sense recursos, procediments que penalitzen la conducta segura, avaluacions no actualitzades, supervisió insuficient. L’anàlisi de causa arrel recorre aquesta cadena cap enrere fins a arribar a les causes sobre les quals l’organització pot actuar de manera duradora.
A Espanya no existeix una norma que imposi un mètode concret d’anàlisi. La Llei 31/1995 obliga a investigar els danys per a la salut i a detectar les seves causes, i l’INSST ha desenvolupat mètodes de referència, en particular l’arbre de causes (NTP 274) i la classificació de causes d’accidents (NTP 924), que el propi INSST empra en la investigació d’accidents de treball. L’expressió «causa arrel» procedeix de la gestió de la qualitat i de la seguretat de processos i s’ha generalitzat en la gestió de la SST.
Les directrius ILO-OSH 2001 assenyalen que la investigació d’accidents, malalties i incidents ha d’identificar les deficiències del sistema de gestió i que les seves conclusions han de traduir-se en accions correctives. Aquest és exactament el propòsit de l’anàlisi de causa arrel.
El arbre de causes representa relacions entre fets comprovats; el mètode dels cinc perquès ajuda a aprofundir en una explicació; i el diagrama d’Ishikawa organitza hipòtesi que després han de contrastar-se. La seva combinació requereix conservar la diferència entre evidència i possibilitat.
El arbre de fallades modela combinacions possibles que produeixen un succés definit. Ha de distingir-se de la reconstrucció de fets d’un accident, encara que tots dos enfocaments poden aportar informació complementària.
Mètodes habituals
Els mètodes més utilitzats en prevenció comparteixen la idea de no detenir-se en el primer nivell d’explicació:
- Arbre de causes. Reconstrueix la seqüència de fets cap enrere des de la lesió, preguntant en cada fet què va ser necessari perquè ocorregués, i representa les cadenes i conjuncions de fets en un diagrama. És el mètode de referència de l’INSST i no pressuposa una tipologia de causes.
- Cinc perquès. Pregunta successivament per què va ocórrer cada fet fins a aconseguir una fallada d’organització. És senzill i ràpid, adequat per a incidents simples, però tendeix a seguir una sola línia causal.
- Diagrama de causa i efecte (Ishikawa). Ordena les possibles causes en categories (persona, màquina, mètode, material, mitjà, gestió) per a no oblidar cap família; és útil per a estructurar la informació recollida abans d’analitzar-la.
- Anàlisi de barreres. Identifica quines barreres (tècniques, organitzatives, humanes) havien d’impedir el succés i per què van fallar o no existien; es relaciona amb la jerarquia de controls.
- Models de fallades latents. Distingeixen les fallades actives de qui opera de les condicions latents creades per decisions anteriors de disseny, organització o gestió.
Cap mètode és obligatori i cap garanteix el resultat per si mateix. El determinant és que l’equip disposi de fets comprovats, aplicació el mètode fins al nivell organitzatiu i contrast les conclusions amb els qui coneixen el treball real.
Com s’aplica: passos
- Definir el succés amb precisió: què va ocórrer, on, quan, a qui i amb quines conseqüències reals i potencials.
- Recollir fets, no opinions: observació del lloc, documents, registres de manteniment i de formació, entrevistes.
- Ordenar els fets en seqüència i separar el comprovat del suposat.
- Aplicar el mètode triat fins a identificar les causes organitzatives; comprovar que cada causa proposada està recolzada per un fet.
- Verificar les causes arrel amb una pregunta de control: si aquesta causa s’hagués eliminat, s’hauria evitat el succés o reduït la seva gravetat?
- Definir mesures per cada causa arrel, prioritzant l’eliminació i les mesures tècniques i organitzatives sobre les quals depenen de la conducta.
- Assignar responsable i termini, integrar les mesures en la planificació preventiva i comprovar la seva eficàcia passat un temps.
Aplicació organitzativa
L’anàlisi de causa arrel s’aplica de forma proporcionada. Un incident menor pot resoldre’s amb cinc perquès en el mateix torn; un accident greu o un incident d’alt potencial requereix un equip, un arbre de causes complet i la revisió de la direcció. El procediment de investigació de l’empresa ha de fixar quin nivell d’anàlisi correspon a cada tipus de succés i qui participa.
- Equip. Comandament directe, servei de prevenció, persones que fan la tasca i, quan escaigui, manteniment i enginyeria; els delegats de prevenció tenen dret a ser informats i aporten coneixement del treball real.
- Moment. Com més aviat millor; els fets es perden i els relats es reconstrueixen.
- Registre. Diagrama o taula de causes, mesures associades i seguiment, conservats amb l’informe de recerca.
- Aprenentatge transversal. Les causes arrel solen afectar més posats i centres que el del succés; les mesures han d’estendre’s a tots ells.
Les eines digitals de gestió permeten vincular cada causa amb les seves mesures, mantenir la traçabilitat del seguiment i analitzar causes recurrents entre successos, la qual cosa converteix recerques aïllades en informació sobre el sistema.
Límits i errors freqüents
- Confondre la causa immediata amb la causa arrel i concloure «error humà» o «falta d’atenció» com a explicació final.
- Buscar una única causa: gairebé tots els accidents resulten de la conjunció de diversos factors.
- Detenir l’anàlisi en un nivell còmode per a l’organització, evitant qüestionar decisions de direcció, pressupost o plantilla.
- Acceptar causes sense fets que les recolzin, o construir el diagrama a partir d’hipòtesis no comprovades.
- Produir llistes de causes sense mesures associades, o mesures sense responsable ni termini.
- Utilitzar l’anàlisi per a atribuir culpes, la qual cosa degrada la qualitat de la informació en les següents recerques.
L’anàlisi de causa arrel tampoc és un instrument jurídic: no determina responsabilitats administratives, civils o penals, encara que el seu informe pugui ser utilitzat com a prova en aquests procediments.
Exemple pràctic
Situació: en un magatzem logístic, un carretó elevador copeja una prestatgeria i cauen dos palets sense aconseguir a ningú; es tracta com a incident d’alt potencial.
- Fet immediat. El conductor va prendre una corba amb la càrrega elevada i el passadís era més estret de l’habitual.
- Per què. Hi havia palets dipositats en el passadís perquè la zona de recepció estava saturada; la saturació es produeix cada dilluns per l’acumulació del cap de setmana; la càrrega anava elevada perquè el conductor venia d’una prestatgeria alta i no va baixar la forqueta.
- Causes arrel. Planificació de recepcions sense capacitat per als pics setmanals, absència d’una regla sobre emmagatzematge temporal en passadissos, formació de conductors sense pràctica en la conducció amb càrrega baixa i supervisió que tolera passadissos ocupats.
- Mesures. Redistribució de les recepcions del dilluns, zona d’emmagatzematge temporal delimitada, reforç pràctic de la formació, inspecció setmanal de passadissos i protecció de les prestatgeries a les cantonades.
- Seguiment. Verificació als tres mesos que els passadissos estan lliures i que no es repeteixen incidents similars.
Marc normatiu i referències tècniques
- Llei 31/1995, article 16.3. Obligació d’investigar els danys per a la salut amb la finalitat de detectar les seves causes.
- NTP 274: Investigació d’accidents: arbre de causes (INSST). Descripció del mètode de referència a Espanya.
- NTP 924: Causes d’accidents: classificació i codificació (INSST, 2011). Classificació de causes utilitzada pel INSST per a l’anàlisi d’accidents, amb blocs de condicions materials, ambient, organització i factors individuals.
- ILO-OSH 2001, apartat 3.12. La recerca ha d’identificar les deficiències del sistema de gestió i conduir a accions correctives.
La norma ISO 45001 exigeix, per a les organitzacions que l’adopten, investigar incidents i no conformitats i determinar les seves causes, sense prescriure un mètode. En la indústria de processos, la seguretat de processos ha desenvolupat mètodes propis d’anàlisis de successos que comparteixen els principis descrits.
