Investigació d’accidents laborals

Què és la investigació d’accidents laborals

Investigar un accident consisteix a recollir els fets, ordenar-los en el temps, identificar els factors que els van provocar i determinar quines fallades del sistema preventiu van permetre que ocorreguessin. L’objectiu és preventiu, no disciplinari: la investigació busca causes, no culpables, i el seu resultat és una llista de mesures correctores amb responsable i termini. Una investigació que es limita a descriure el succés i atribuir-lo a un descuit de la persona accidentada no compleix la seva funció.

L’article 16.3 de la Llei 31/1995 obliga l’empresari a dur a terme una investigació quan s’hagi produït un mal per a la salut dels treballadors o quan, en ocasió de la vigilància de la salut, apareguin indicis que les mesures de prevenció resulten insuficients, amb la finalitat de detectar les causes d’aquests fets. L’obligació no distingeix per gravetat: qualsevol accident amb mal ha d’investigar-se, encara que la profunditat de l’anàlisi es graduï en funció de la gravetat real i potencial.

La investigació és distinta de la notificació. Notificar és tramitar el comunicat d’accident de treball a través del sistema Delt@ i, quan escaigui, comunicar el succés a l’autoritat laboral: l’Ordre de 16 de desembre de 1987 fixa per al comunicat d’accident amb baixa un termini màxim de cinc dies hàbils, comptats des de la data de l’accident o des de la data de la baixa mèdica (article 3.a), i un termini de vint-i-quatre hores per a la comunicació urgent a l’autoritat laboral dels accidents greus, molt greus, mortals o que afectin més de quatre persones (article 6). Investigar és analitzar internament l’ocorregut. Totes dues obligacions coexisteixen i cap substitueix a l’altra.

Per a desenvolupar l’anàlisi poden utilitzar-se el arbre de causes, els cinc perquès o el diagrama d’Ishikawa. L’eina ha d’ajudar a explicar els fets i seleccionar mesures; completar un gràfic no substitueix la comprovació de les seves conclusions.

Quins accidents i incidents s’investiguen

Com a mínim han d’investigar-se tots els accidents amb mal per a la salut, amb o sense baixa. Les bones pràctiques i les directrius ILO-OSH 2001 estenen la investigació als incidents sense mal, especialment als d’alt potencial, perquè comparteixen causes amb els accidents i permeten actuar abans que es produeixi la lesió.

• Accidents amb baixa. Recerca completa, amb reconstrucció de la seqüència i anàlisi de causes.
• Accidents sense baixa i accidents in itineri amb mal. Recerca proporcionada, centrada en els factors que l’empresa pot controlar.
• Incidents d’alt potencial. Successos sense mal que en altres circumstàncies haurien causat un accident greu; s’investiguen com si l’haguessin causat.
• Malalties professionals i danys detectats per la vigilància de la salut. Requereixen analitzar l’exposició i les condicions del lloc, no un succés puntual.

La decisió de què s’investiga i amb quina profunditat ha d’estar definida en el procediment de l’empresa, perquè no depengui del criteri de cada comandament a cada moment.

Com s’investiga: fases

1. Actuació immediata: atendre la persona accidentada, controlar el risc romanent i preservar l’escena en la mesura que sigui possible.
2. Recollida d’informació: visita al lloc, fotografies, mesuraments, documents del lloc (avaluació, instruccions, permisos, manteniment, formació) i entrevistes amb la persona afectada, testimonis i comandaments, en un clima que no busqui culpables.
3. Reconstrucció de la seqüència de fets, separant fets comprovats d’interpretacions.
4. Anàlisi de causes amb un mètode definit: arbre de causes, diagrama de causa i efecte o un altre mètode sistemàtic que arribi fins a les fallades d’organització, no sols al fet immediat.
5. Definició de mesures correctores, prioritzades segons la jerarquia de controls, amb responsable, termini i recursos, i integrades en la planificació preventiva.
6. Registre i comunicació: informe de investigació, informació als delegats de prevenció i al comitè de seguretat i salut, i revisió de l’avaluació de riscos si l’accident mostra que era insuficient.
7. Seguiment: comprovació que les mesures s’executen i que són eficaces.

L’INSST descriu el mètode de l’arbre de causes en la NTP 274 i les bases de la recerca en la NTP 442, totes dues de referència a Espanya. El mètode triat importa menys que la disciplina d’aplicar-lo fins a les causes organitzatives.

Aplicació organitzativa: qui investiga i amb quins mitjans

La llei atribueix l’obligació a l’empresari, que l’exerceix a través de la seva organització preventiva. En la pràctica:

• Comandament directe. Participa sempre; coneix la tasca real i és qui aplicarà les mesures. Investigar sense ell produeix informes desconnectats del treball.
• Servei de prevenció propi o aliè. Aporta el mètode, coordina la investigació i elabora l’informe; en accidents greus ha de liderar l’anàlisi.
• Delegats de prevenció. Tenen dret a ser informats dels danys produïts i a acompanyar als tècnics en les avaluacions i als inspectors en les seves visites; moltes empreses els incorporen a l’equip investigador.
• Direcció. Aprova les mesures que requereixen inversió i revisa els accidents greus i les tendències.

El procediment de recerca ha de fixar terminis (inici immediat, informe en dies, no en setmanes), un model d’informe i un registre que permeti analitzar tendències i demostrar davant la Inspecció de Treball que s’ha complert l’obligació. Els sistemes digitals faciliten el registre, el flux d’aprovació de mesures i la traçabilitat, però no substitueixen la visita al lloc ni les entrevistes.

Límits i errors freqüents

1. Detenir-se en la causa immediata («no portava els guants», «es va distreure») sense preguntar per què aquesta conducta era possible o habitual.
2. Convertir la recerca en un expedient disciplinari, la qual cosa redueix la comunicació d’incidents i la sinceritat en les entrevistes.
3. Investigar setmanes després, quan l’escena ha canviat i els testimonis han reconstruït el seu relat.
4. Redactar mesures genèriques («conscienciar», «extremar la precaució») sense canvi en les condicions de treball.
5. No revisar l’avaluació de riscos encara que l’accident demostri que el risc no estava identificat o valorat correctament.
6. Confondre el comunicat d’accident de Delt@ amb l’informe de investigació; el primer notifica, el segon analitza.

La recerca tampoc determina responsabilitats jurídiques: les actuacions de la Inspecció de Treball, l’eventual instrucció penal o la reclamació civil segueixen els seus propis llits i poden utilitzar l’informe de recerca com a prova, la qual cosa reforça la necessitat que sigui rigorós i veraç.

Marc normatiu a Espanya

• Llei 31/1995, articles 16.3, 23.1 i 36. Obligació d’investigar els danys a la salut, registre dels accidents que hagin causat incapacitat superior a un dia i dret dels delegats de prevenció a ser informats sobre els danys produïts.
• Reial decret 39/1997, article 6. Revisió de l’avaluació de riscos quan s’hagin produït danys per a la salut.
• Ordre TAS/2926/2002. Models de comunicat d’accident de treball i sistema Delt@ per a la seva notificació electrònica; els terminis de notificació els fixa l’Ordre de 16 de desembre de 1987.
• NTP 442: Investigació d’accidents-incidents: procediment (INSST). Fases, criteris i model de procediment per a la recerca en l’empresa.

Les directrius ILO-OSH 2001 recomanen investigar accidents, malalties i incidents com a part de la supervisió reactiva i fer-ho amb participació dels treballadors. En altres països l’obligació té fonaments i terminis propis; a Colòmbia, per exemple, la Resolució 1401 de 2007 regula la investigació d’incidents i accidents de treball.