Què és el mètode dels cinc perquès
La tècnica consisteix a formular una pregunta sobre el motiu d’un problema i utilitzar la resposta com a punt de partida per a continuar aprofundint. Cerca passar d’una descripció immediata a condicions que expliquin per què el problema va poder aparèixer o mantenir-se. En prevenció pot utilitzar-se dins del anàlisi de causes, sempre que es conservi la relació amb els fets investigats.
El nom no obliga a formular exactament cinc preguntes. Una línia pot necessitar més desenvolupament, mentre una altra pot detenir-se abans per falta d’informació. Tampoc exigeix trobar una única causa final. Les respostes poden obrir camins distints i és preferible mantenir-los separats que forçar una explicació lineal que no representa l’ocorregut en el treball real.
Definir bé el problema inicial
Abans de preguntar convé descriure el succés de manera específica: què va ocórrer, on, quan i durant quina tasca. “L’equip no és segur” és massa ampli per a iniciar una cadena útil. Una formulació més precisa podria ser “es va produir un moviment inesperat durant la retirada d’un embús”, sempre que aquesta descripció estigui confirmada per la recerca.
La formulació inicial no ha d’incloure ja la conclusió. Si s’escriu “accident per falta d’atenció”, les preguntes tendiran a justificar una culpa prèviament triada. Separar el fet de la seva explicació permet considerar disseny, manteniment, organització, informació disponible i condicions d’execució. També ajuda a reconèixer quan s’estan barrejant diversos problemes que necessiten anàlisis diferenciades.
Formular preguntes sense conduir les respostes
Les preguntes han de convidar a explicar condicions i decisions, no a confirmar una acusació. Pot alternar-se “per què va ocórrer” amb “què va permetre que ocorregués” o “quina condició havia d’haver-se controlat”. L’important és mantenir un vincle causal plausible i comprovable entre la resposta i el fet anterior, sense introduir valoracions sobre la intenció o el caràcter de les persones.
Cada resposta requereix contrastar-se. Una explicació aportada en una reunió pot ser una hipòtesi útil, però no adquireix valor de fet per repetir-se o per conducta d’algú amb autoritat. Convé anotar quin document, observació o testimoniatge la secunda i quina dada podria refutar-la. Aquesta disciplina evita construir cadenes convincents en aparença, però febles com a base d’una mesura preventiva.
Obrir diverses branques quan sigui necessari
Un mateix succés pot tenir diversos antecedents rellevants. Per exemple, que una protecció estigués anul·lada i que un reinici es produís sense comprovar la zona són qüestions diferents. Investigar únicament una pot deixar controls importants fora de l’anàlisi. Els cinc perquès poden desenvolupar-se per branques i després organitzar-se mitjançant un arbre de causes quan convingui representar les seves relacions.
L’equip ha d’evitar seleccionar sempre la resposta més fàcil de modificar. Que una acció formativa pugui organitzar-se ràpidament no demostra que la falta de formació expliqui l’incident. També han d’analitzar-se les condicions que feien difícil aplicar el procediment, els recursos disponibles i la forma en què es van gestionar advertiments anteriors, quan existeixin dades que justifiquin aquestes línies.
Exemple pràctic
En un exemple hipotètic, un carro carregat es desplaça en estacionar-lo i copeja una prestatgeria sense causar lesions. La primera pregunta identifica que el fre no retenia. La revisió tècnica confirma desgast. La següent línia comprova per què no es va detectar abans: la inspecció utilitzada verificava l’estat visual, però no incloïa una prova funcional del fre.
L’anàlisi continua sobre com es va definir aquella inspecció i descobreix que es va copiar d’un model de carro diferent sense revisar les funcions de seguretat. Una altra branca examina el lloc d’estacionament i confirma un pendent no considerat. Les mesures es dirigeixen al fre, a l’estacionament i a la definició d’inspeccions. El cas mostra diverses contribucions sense necessitat d’imposar cinc respostes en cada branca.
De les respostes a les accions
Una conclusió útil descriu una condició modificable amb suficient precisió. “Millorar la seguretat” no permet decidir què fer; “incloure i verificar la prova funcional del fre segons les característiques de l’equip” sí que orienta una actuació. Les propostes han d’avaluar-se tècnicament i no limitar-se a repetir en positiu l’última frase de la cadena de preguntes.
La implantació requereix responsables, terminis i verificació. En l’exemple, convé comprovar que els equips afectats s’han revisat i que el procediment distingeix els diferents models. També ha de valorar-se si la mesura introdueix altres dificultats operatives. La tècnica ajuda a pensar, però el control del risc depèn de la qualitat de la solució i de la seva aplicació sostinguda.
Errors freqüents
Són errors habituals detenir-se en “error humà”, repetir per què sense aportar noves dades o acceptar com a causa una frase genèrica com “falta de cultura”. Un altre problema és tancar la recerca perquè s’ha arribat a la cinquena pregunta. El criteri de tancament ha de relacionar-se amb l’evidència disponible i amb una explicació suficient dels mecanismes que van permetre el succés.
També ha d’evitar-se confondre coincidència amb causalitat. Que una persona tingués poca antiguitat no demostra que la seva experiència expliqui l’incident. La recerca ha de contrastar quins coneixements eren necessaris, quina informació va rebre i com estava dissenyat el treball. Si falten dades, la incertesa ha de quedar registrada i pot ser necessari utilitzar altres tècniques o suport especialitzat.
Quan utilitzar-ho i quan complementar-ho
Els cinc perquès poden resultar útils per a explorar una no conformitat, un avís o una línia concreta de recerca. La seva senzillesa facilita la participació dels qui coneixen el procés. No obstant això, no substitueix la recollida d’informació ni una avaluació tècnica quan intervenen mecanismes complexos, múltiples sistemes o conseqüències potencialment greus.
Un diagrama d’Ishikawa pot ajudar a ordenar hipòtesi abans d’aprofundir i un arbre pot mostrar després relacions verificades. La combinació ha de respondre al problema, sense acumular eines per rutina. Una bona aplicació deixa clar què se sap, què s’ha deduït, què roman obert i quines mesures es comprovaran per a evitar la repetició.
