Què és una no conformitat en SST
La no conformitat apareix quan una situació observada no satisfà un requisit que resulta aplicable. El requisit pot procedir de la normativa, d’un procediment aprovat, d’un compromís contractual pertinent o del sistema de gestió. Per a descriure-la amb rigor cal distingir l’exigit, l’observat i la diferència entre tots dos.
No tot comentari de millora és una no conformitat. Una preferència personal de l’auditor, sense requisit que la sostingui, no basta per a formular-la. Alhora, que una deficiència no es denomini així en un formulari no redueix la seva importància preventiva. Si existeix risc per a les persones, ha de gestionar-se segons la seva gravetat i urgència, amb independència del nom administratiu de la troballa.
Com redactar una troballa verificable
Una descripció útil identifica el procés o lloc, l’evidència i el requisit incomplert. Convé evitar fórmules vagues com «falta cultura preventiva» o «la documentació està malament». Són expressions que no permeten conèixer què es va comprovar ni decidir quin canvi resoldria el problema. Ha de poder entendre-la una altra persona sense haver participat en la visita.
Per exemple, si un procediment exigeix comprovar un control abans de l’inici del torn i en les operacions revisades no existeix evidència d’aquesta comprovació, es documenta l’abast de la mostra i l’observat. No es conclou automàticament que tota l’organització incompleix sempre. Tampoc ha de confondre’s la falta d’un registre amb la inexistència material d’una activitat sense contrastar-lo.
Correcció i acció correctiva
La correcció atén la situació detectada: restituir una protecció, substituir un document obsolet o completar una verificació omesa. Les mesures correctives busquen evitar la repetició mitjançant canvis en les causes que van permetre la fallada. Ambdues poden ser necessàries, però no són intercanviables.
Si un document antic continua en un lloc, retirar aquesta còpia corregeix el cas. Revisar el sistema de distribució, els permisos d’impressió i la retirada de versions anteriors pot constituir una acció correctiva. Limitar-se a «recordar al personal que vagi amb compte» no explica per què el sistema permetia mantenir una instrucció incorrecta en ús.
Tractament immediat i priorització
La primera decisió és determinar si existeix una exposició que requereix intervenció immediata. El registre de la troballa no ha de retardar la protecció de les persones. Les mesures provisionals necessiten ser adequades al risc, comunicar-se als qui les apliquen i mantenir-se fins que la solució prevista sigui efectiva. Ha d’evitar-se que es converteixin en una situació indefinida.
La classificació interna per gravetat pot ajudar a assignar recursos, sempre que es defineixin criteris. No cal atribuir caràcter legal a categories com a «major» o «menor» quan procedeixen d’un procediment intern o de certificació. Un incompliment aparentment documental pot tenir conseqüències rellevants si afecta una operació crítica.
Recerca de causes i pla d’acció
La recerca revisa com es va produir l’incompliment i quines condicions el van afavorir. Es consideren disseny, recursos, coordinació, competència, càrrega de treball i controls de gestió. El anàlisi de causa arrel necessita evidència i contrast amb les persones implicades; no consisteix a triar l’explicació més còmoda ni a acabar sempre en «error humà».
El pla identifica accions concretes, responsables amb capacitat d’execució, mitjans i dates. També estableix com es verificarà el resultat. Quan hi ha causes compartides per diversos centres, convé revisar el seu abast abans de tancar només el cas local. La mateixa feblesa d’un procediment pot haver produït situacions distintes en altres àrees.
Exemple pràctic
Una revisió detecta que la instrucció disponible al costat d’un equip no incorpora un canvi recent del procés. L’empresa comprova quines operacions s’han realitzat, controla la situació i facilita la instrucció vigent. Després investiga com es va comunicar el canvi i per què la còpia del lloc va quedar fora del circuit d’actualització.
L’anàlisi mostra que el llistat de punts de distribució no incloïa aquesta zona. S’actualitza el control documental, es revisen els altres punts i s’assigna una comprovació després de futurs canvis. La verificació posterior confirma que les persones accedeixen a la versió correcta i que les còpies antigues s’identifiquen i retiren. El tancament es recolza en aquests resultats, no únicament a haver enviat un correu.
Verificació d’eficàcia i tancament
L’eficàcia es comprova després que l’acció hagi tingut oportunitat de funcionar. El termini i el mètode depenen del risc i de la freqüència de l’activitat. Pot ser necessari observar diversos torns, revisar una mostra d’operacions o repetir un mesurament. La persona que verifica ha de disposar de competència i suficient independència respecte a l’execució.
Si reapareix el problema, cal revisar la hipòtesi causal, la implantació i l’adequació de la mesura. Un tancament administratiu prematur pot ocultar riscos pendents. Convé mantenir estats que distingeixin acció proposada, executada i verificada, i conservar els motius quan s’amplia un termini o es canvia la solució.
Relació amb auditories i obligacions preventives
Les no conformitats poden detectar-se en una auditoria de SST, una inspecció interna, una recerca d’incident o l’activitat diària. El seu tractament forma part de la millora del sistema. A Espanya, les obligacions d’avaluar riscos, planificar i revisar la prevenció s’estableixen en la Llei 31/1995 i en el Reglament dels Serveis de Prevenció.
El procediment intern no substitueix les comunicacions, actuacions o responsabilitats que resultin exigibles per un fet concret. És necessari conservar una descripció fidel, les evidències pertinents i les decisions preses, protegint la informació personal. La finalitat preventiva és restablir el control i aprendre de la fallada, no produir una estadística favorable d’expedients tancats.
