Una metàfora sobre les defenses

James Reason utilitza capes de defensa amb obertures per a explicar que un accident pot travessar diverses proteccions afeblides. Les barreres crítiques de seguretat poden ser tècniques, humanes o organitzatives; cap ha de donar-se per eficaç només perquè apareix en un procediment.

En la metàfora, les obertures no romanen immòbils. Canvien amb les condicions del treball. La coincidència de febleses permet que un perill aconsegueixi a persones o béns, encara que una feblesa aïllada no hagi produït abans conseqüències visibles.

Fallades actives i condicions latents

Les fallades actives es relacionen amb actuacions pròximes al succés, com a errors o omissions durant l’operació. Les condicions latents poden procedir del disseny, els recursos, l’organització o decisions anteriors que afavoreixen l’error o afebleixen una protecció.

Distingir tots dos nivells ajuda a evitar que la recerca acabi en l’última persona que va intervenir. HSE recorda que l’acompliment depèn també de la tasca i el seu context: càrrega de treball, pressió temporal, comunicació, mitjans disponibles i altres factors rellevants.

Utilitat per a investigar i prevenir

Una revisió pot començar identificant quines barreres havien d’impedir el mal, quina funció tenia cadascuna i quina evidència existeix del seu estat real. Després s’examina com van sorgir les febleses i per què no es van detectar o van corregir a temps.

Per exemple, dues comprovacions poden semblar independents i dependre de la mateixa informació equivocada. Afegir una signatura sense revisar aquesta dependència no resol necessàriament el problema. La millora ha d’actuar sobre les condicions demostrades, amb responsables i verificació posterior de la seva eficàcia.

Límits de la representació

El dibuix no calcula probabilitats ni demostra per si sol la causa d’un accident. Tampoc obliga a representar un nombre fix de capes. És una ajuda conceptual que ha de completar-se amb registres, entrevistes i anàlisis de l’activitat real.

La recerca no hauria d’acomodar els fets a un esquema predeterminat. Quan existeixen interaccions complexes, canvis o informació contradictòria, convé explicar-los de manera explícita. L’objectiu és enfortir controls efectius i aprendre del sistema, no produir una imatge senzilla que oculti incerteses importants.