Principis i distinció de conductes
- Error humà. Fallada involuntària de l’acció o del judici (distraccions, lapsus, equivocacions) en persones formades que pretenien fer bé el seu treball; es respon amb redisseny del sistema, formació i suport, mai amb sanció.
- Conducta de risc o violació de procediments. Desviació conscient d’una norma, sovint rutinària, situacional o per a optimitzar el treball; s’analitzen les causes organitzatives (procediments inaplicables, pressió de temps, tolerància dels comandaments) i es corregeixen, amb orientació a la persona.
- Negligència greu i conducta intencionada. Incompliment manifest i greu del deure de compte amb mal previsible, o infracció deliberada; són les úniques conductes que justifiquen la resposta disciplinària.
- Prova de substitució. Criteri per a valorar un cas: preguntar-se si una persona amb la mateixa qualificació, en les mateixes circumstàncies, hauria actuat de manera semblant; si la resposta és afirmativa, el problema està en el sistema.
- Confiança i responsabilitat. La cultura justa no és absència de responsabilitat: defineix de manera pública i prèvia la frontera entre l’acceptable i l’inacceptable i l’aplica amb coherència.
- Aprenentatge. L’objectiu és obtenir informació sobre les fallades del sistema abans que causin mal i tancar el cicle amb mesures i retroalimentació.
La justícia organitzacional amplia l’anàlisi al repartiment de recursos, els procediments i el tracte quotidià. La seguretat psicològica en equips ajuda a comprendre si les persones poden plantejar dubtes i riscos sense por d’humiliació o represàlies.
Referències en aviació i en seguretat i salut en el treball
En l’àmbit de l’aviació civil, el Reglament (UE) 376/2014 defineix la cultura justa, obliga les organitzacions a establir sistemes de notificació obligatòria i voluntària, exigeix que la informació s’utilitzi únicament per a millorar la seguretat i estableix en el seu article 16 la protecció de la font: els Estats han d’abstenir-se d’iniciar procediments per infraccions no premeditades o comeses per inadvertència que només es coneguin per la notificació, excepte dol o negligència manifesta, greu i seriosa, i els ocupadors no poden perjudicar a qui notifica. A Espanya, la Llei 21/2003 de Seguretat Aèria i l’Agència Estatal de Seguretat Aèria, mitjançant la seva política de cultura justa, apliquen aquests principis amb un procediment col·legiat per a determinar quan una conducta perd la protecció.
En seguretat i salut en el treball no existeix una norma específica sobre cultura justa, però diversos instruments apunten en la mateixa direcció: la Llei 31/1995 obliga a investigar els danys per a la salut i a integrar la prevenció en l’organització, i prohibeix que les persones treballadores sofreixin perjudici per les seves actuacions preventives; la norma ISO 45001 exigeix que l’alta direcció protegeixi els treballadors enfront de represàlies quan informen d’incidents, perills, riscos i oportunitats, i que l’organització investigui els incidents i les no conformitats; i la Llei 2/2023 de protecció de les persones informants prohibeix les represàlies enfront dels qui comuniquen infraccions greus a través dels canals previstos i obliga a les entitats de cinquanta o més treballadors a disposar d’un sistema intern d’informació.
Elements d’una cultura justa en l’empresa
- Política escrita i pública. Declaració de la direcció, acordada amb la representació dels treballadors, que defineix les conductes acceptables i inacceptables, el procediment de valoració i les garanties per a qui notifica.
- Sistema de notificació accessible. Canals senzills, confidencials quan escaigui, per a incidents, quasi accidents, condicions perilloses i propostes, separats de l’àmbit disciplinari.
- Recerca orientada al sistema. Anàlisi de causes organitzatives, tècniques i humanes amb mètodes estructurats i amb participació de les persones implicades.
- Valoració de conductes amb criteri. Ús d’eines com l’arbre de decisió de Reason o la prova de substitució, aplicades per persones formades i amb coherència entre casos.
- Retroalimentació. Comunicació a la plantilla del notificat, de l’après i de les mesures adoptades, que és el que sosté la confiança en el sistema.
- Formació de comandaments. Els comandaments intermedis són els qui reben les primeres notificacions i determinen amb la seva reacció si la cultura justa és real.
Aplicació organitzativa: com implantar una cultura justa
- Obtenir el compromís de la direcció i acordar amb la representació dels treballadors una política de cultura justa que defineixi les conductes acceptables i inacceptables i les garanties per a qui notifica.
- Dissenyar o revisar el sistema de notificació d’incidents, quasi accidents i condicions perilloses, separant-lo del procediment disciplinari i garantint la confidencialitat quan escaigui.
- Definir el procediment de valoració de conductes amb criteris explícits (prova de substitució, arbre de decisió) i amb un òrgan col·legiat o persones formades per a aplicar-lo.
- Formar als comandaments intermedis en la recepció de notificacions, en la recerca orientada al sistema i en la resposta no punitiva davant l’error.
- Investigar els successos amb mètodes estructurats i amb participació de les persones implicades, buscant causes organitzatives i tècniques.
- Tancar el cicle amb mesures, terminis i responsables, i comunicar a la plantilla el notificat, l’après i el corregit.
- Mesurar l’evolució (número i qualitat de notificacions, temps de resposta, percepció de la plantilla) i revisar la política periòdicament.
Un programari de gestió preventiva permet oferir canals de notificació accessibles des de qualsevol dispositiu, registrar i classificar els successos, gestionar la recerca i les seves causes, planificar les mesures i el seu seguiment, comunicar la retroalimentació a la plantilla i analitzar indicadors de notificació per centre i àrea, amb traçabilitat i control d’accés que protegeixen la confidencialitat.
Límits i errors freqüents
- Confondre cultura justa amb cultura sense responsabilitat: la frontera amb la negligència greu i la conducta intencionada ha d’existir i aplicar-se.
- Declarar la política i mantenir les reaccions punitives dels comandaments davant l’error, la qual cosa anul·la la confiança en el sistema.
- Utilitzar el sistema de notificació com a font de proves disciplinàries o no separar tots dos àmbits.
- Valorar les conductes caso per cas sense criteris previs ni coherència, generant percepció d’arbitrarietat.
- No retornar informació a la plantilla sobre el notificat i el corregit.
- Traslladar el model de l’aviació sense adaptar-lo a la realitat de l’empresa, al seu conveni i a la seva normativa laboral.
L’aplicació de la cultura justa ha de respectar la normativa laboral, el règim disciplinari del conveni i la protecció de dades; aquesta fitxa té caràcter divulgatiu.
Exemple pràctic
Situació: una planta de fabricació de components amb un sistema de notificació d’incidents que a penes rep comunicacions, mentre els accidents amb baixa es mantenen, i en la qual la plantilla percep que notificar equival a assenyalar-se.
- Diagnòstic. La direcció i el comitè de seguretat i salut analitzen la situació i constaten que diversos incidents notificats en el passat van acabar en amonestacions, i que els comandaments consideren l’error com un problema d’actitud.
- Política. S’acorda una política de cultura justa que defineix les conductes acceptables i inacceptables, separa la notificació de l’àmbit disciplinari, crea un grup de valoració amb criteris explícits i garanteix la retroalimentació en un termini definit.
- Implantació. Es forma als comandaments en la resposta no punitiva i en la recerca orientada al sistema, se simplifica el canal de notificació i es revisen els primers casos amb la prova de substitució, corregint procediments inaplicables detectats.
- Seguiment. En els mesos següents augmenten les notificacions de quasi accidents i de condicions perilloses, les investigacions identifiquen causes organitzatives recurrents i les mesures adoptades es comuniquen en les reunions d’equip, amb seguiment d’indicadors en el sistema de gestió preventiva.
Marc normatiu i de referència
- Reglament (UE) 376/2014 del Parlament Europeu i del Consell, de 3 d’abril de 2014. Notificació, anàlisi i seguiment de successos en l’aviació civil; definició de cultura justa i protecció de la font (article 16).
- AESA. Cultura justa. Política de cultura justa de l’Agència Estatal de Seguretat Aèria.
- AESA. Material guia MG-2015/001. Cultura justa. Distinció entre error, conducta de risc i negligència greu i pràctiques recomanades per a les organitzacions.
- Llei 21/2003, de 7 de juliol. Seguretat Aèria; protecció de la informació de seguretat operacional.
- Llei 31/1995, de 8 de novembre. Llei de Prevenció de Riscos Laborals; recerca de danys, integració de la prevenció i garanties de les persones treballadores.
- ISO 45001:2018. Sistemes de gestió de la seguretat i salut en el treball; protecció enfront de represàlies per informar i investigació d’incidents.
- Llei 2/2023, de 20 de febrer. Protecció de les persones que informin sobre infraccions normatives; prohibició de represàlies i sistema intern d’informació.
La cultura justa no és un requisit legal específic en seguretat i salut en el treball; la seva aplicació es recolza en les obligacions generals de recerca, participació i protecció enfront de represàlies i en les referències dels sectors d’alta fiabilitat.
