Anàlisi bow-tie

Elements del diagrama bow-tie

• Perill. Font amb potencial de mal que es vol controlar (una substància inflamable emmagatzemada, una càrrega suspesa, energia elèctrica).
• Succés principal o crític. Moment en què es perd el control del perill (fugida, caiguda de la càrrega, contacte elèctric). És el nus del diagrama i ha de definir-se amb precisió.
• Amenaces o causes. Circumstàncies que poden provocar el succés principal (corrosió, error en l’operació, fallada d’un component, sobrecàrrega).
• Barreres preventives. Mesures que impedeixen que una amenaça desemboqui en el succés principal (inspecció, enclavament, procediment, formació, manteniment).
• Conseqüències. Resultats no desitjats del succés principal (incendi, lesió, intoxicació, mal ambiental).
• Barreres de mitigació o recuperació. Mesures que redueixen la probabilitat o gravetat de les conseqüències una vegada ocorregut el succés (detecció i alarma, extinció, pla d’emergència, equips de protecció, primers auxilis).
• Factors de degradació i controls d’escalada. Condicions que afebleixen una barrera (falta de manteniment, fatiga, pressió de temps) i mesures que les contraresten.
• Responsables i estat. Cada barrera té un propietari, un tipus (tècnica, humana, organitzativa) i un estat d’eficàcia que pot avaluar-se i seguir-se.

El arbre de fallades pot ampliar l’estudi de les combinacions que condueixen al succés central. Els resultats d’un anàlisi What-if també ajuden a identificar escenaris que després s’organitzen mitjançant amenaces, conseqüències i barreres.

El anàlisi de capes de protecció (LOPA) permet aprofundir en escenaris concrets quan es necessiten estimacions semicuantitativas. Les barreres crítiques de seguretat requereixen funcions definides i verificació del seu acompliment.

Quan aplicar el bow-tie i què aporta

El bow-tie resulta especialment útil per a riscos de baixa freqüència i conseqüències greus, on l’avaluació per matriu de probabilitat i gravetat no explica com es controla el risc: accidents greus amb substàncies perilloses, treballs en altura, espais confinats, energies perilloses, atrapaments per màquines, atropellaments per vehicles o riscos en instal·lacions amb molts sistemes de seguretat. En els establiments afectats per la normativa d’accidents greus (Reial decret 840/2015, que transposa la Directiva 2012/18/UE), la tècnica s’empra habitualment per a documentar les barreres dels escenaris accidentals i sustentar el sistema de gestió de la seguretat.

Enfront d’altres tècniques, aporta una visió clara de les barreres i de la seva suficiència (número, tipus, independència), la possibilitat d’identificar barreres crítiques i vies d’accident sense protecció, un llenguatge comprensible per a comandaments i treballadors, un suport per a la investigació d’incidents (quines barreres van fallar o faltaven) i una base per a definir indicadors de barreres i programes d’inspecció i manteniment. El seu límit és que no quantifica per si mateix el risc, depèn de la qualitat de l’anàlisi prèvia de causes i conseqüències i pot simplificar en excés interaccions complexes entre successos.

Relació amb l’avaluació de riscos i el sistema de gestió

• Avaluació de riscos. El bow-tie desenvolupa i documenta els riscos crítics identificats en l’avaluació exigida per la Llei 31/1995 i el Reial decret 39/1997, sense substituir l’avaluació general de tots els llocs.
• Arbre de fallades i arbre de successos. Les Notes Tècniques de Prevenció 333 i 328 de l’INSST descriuen les dues tècniques que el bow-tie combina en un únic diagrama.
• Jerarquia de controls. Les barreres es classifiquen segons la jerarquia de la Llei 31/1995 i di ISO 45001 (eliminació, substitució, controls d’enginyeria, administratius i equips de protecció individual), la qual cosa permet valorar la seva solidesa.
• Gestió de barreres. Cada barrera es vincula a un responsable, a tasques d’inspecció i manteniment i a indicadors d’estat, la qual cosa connecta el diagrama amb la planificació preventiva i amb el sistema de gestió de la SST.
• Recerca d’incidents. El diagrama serveix per a analitzar quines barreres van fallar, estaven degradades o no existien, i per a definir mesures correctives.
• Comunicació i formació. La representació gràfica facilita explicar a la plantilla per què existeix cada mesura i què ocorre si s’omet.

Aplicació organitzativa: com elaborar un bow-tie

1. Seleccionar els riscos crítics a partir de l’avaluació de riscos, de l’historial d’incidents i de la normativa aplicable, i formar un equip amb comandaments, tècnics de prevenció, manteniment i treballadors experts en la tasca.
2. Definir amb precisió el perill i el succés principal, evitant confondre’l amb una causa o amb una conseqüència.
3. Identificar les amenaces o causes creïbles del succés principal i, per a cadascuna, les barreres preventives existents, classificades per tipus i nivell de la jerarquia de controls.
4. Identificar les conseqüències rellevants i les barreres de mitigació i recuperació que les limiten.
5. Analitzar els factors de degradació de cada barrera i els controls que els contraresten, i assignar un responsable a cada barrera.
6. Avaluar la suficiència de les barreres (número, independència, fiabilitat, cobertura de cada via d’accident) i definir mesures per a les vies sense protecció o amb barreres febles.
7. Integrar el diagrama en el sistema de gestió: planificació de les mesures, tasques d’inspecció i manteniment, indicadors de barreres, formació i revisió periòdica o després d’un incident.

Un programari de gestió preventiva permet vincular les barreres del bow-tie amb l’avaluació de riscos, les mesures planificades, les inspeccions i el manteniment, registrar el seu estat i els seus responsables, i utilitzar el diagrama en la investigació d’incidents, mantenint la traçabilitat dels canvis.

Límits i errors freqüents

1. Definir malament el succés principal, la qual cosa desordena tot el diagrama i confon causes amb conseqüències.
2. Incloure com a barreres elements que no ho són (intencions, objectius, formació genèrica) o barreres que depenen entre si i no són independents.
3. Elaborar el diagrama sense la participació dels qui coneixen la tasca i l’estat real de les mesures.
4. Deixar el bow-tie com a document estàtic, sense responsables, indicadors ni revisió després de canvis o incidents.
5. Utilitzar-ho com a substitut de l’avaluació general de riscos o d’anàlisis quantitatives exigides per la normativa d’accidents greus.
6. Sobrecarregar el diagrama amb detall fins a fer-lo il·legible per a la seva funció de comunicació.

La tècnica ha d’adaptar-se a la complexitat del risc i a l’organització; aquesta fitxa té caràcter divulgatiu.

Marc normatiu i de referència

• IEC 31010:2019. Gestió del risc. Tècniques d’avaluació del risc; inclou l’anàlisi bow-tie.
• Llei 31/1995, de 8 de novembre. Llei de Prevenció de Riscos Laborals; avaluació de riscos i principis de l’acció preventiva.
• Reial decret 39/1997, de 17 de gener. Reglament dels Serveis de Prevenció; avaluació de riscos i planificació preventiva.
• Reial decret 840/2015, de 21 de setembre. Mesures de control dels riscos inherents als accidents greus en els quals intervinguin substàncies perilloses.
• NTP 333. Anàlisi probabilística de riscos: metodologia de l’arbre de fallades i errors. Tècnica que el bow-tie integra en el seu costat de les causes.
• NTP 328. Anàlisi de riscos mitjançant l’arbre de successos. Tècnica que el bow-tie integra en el seu costat de les conseqüències.
• ISO 45001:2018. Sistemes de gestió de la SST; jerarquia de controls i gestió de riscos.

La Directiva 2012/18/UE (Seveso III), transposada pel Reial decret 840/2015, exigeix als establiments afectats un sistema de gestió de la seguretat en el qual l’anàlisi de barreres té un paper central.