Quién es Erik Hollnagel
Erik Hollnagel es un investigador danés de seguridad de sistemas, nacido en Copenhague y formado en psicología. [5] Macquarie University lo incluye como Visiting Fellow en su centro de resiliencia e implementación sanitaria, vinculado al Institute of Resilient Systems. [20]
Formación y trayectoria internacional
Obtuvo el máster en Psicología en Copenhague y el doctorado en Aarhus. Trabajó como programador entre 1962 y 1968, investigó en Risø entre 1978 y 1982 y dirigió investigación sobre interacción persona-máquina en el proyecto Halden entre 1982 y 1985. [5]
En 1999 pasó a ser profesor de Interacción Persona-Máquina en Linköping. Su carrera también incluyó asesoramiento al proyecto de reactores de Halden y dirección técnica en HRA Ltd. [6]
Fiabilidad humana y evolución de CREAM
En The Reliability of Man-Machine Interaction, de 1992, cuestionó trasladar directamente a las personas modelos utilizados para componentes mecánicos. Señaló que descomponer el trabajo en actos independientes podía ocultar características del funcionamiento conjunto. Su crítica dirigía la atención hacia relaciones y condiciones de desempeño que una lista de acciones aisladas no representa adecuadamente. [7]
Cognitive Reliability and Error Analysis Method, publicado en 1998, presentó CREAM como un método contextual de análisis de fiabilidad humana. El enfoque identificaba tareas cognitivas, condiciones que afectaban su realización y consecuencias para el sistema. Podía emplearse para analizar sucesos y para estudiar anticipadamente el desempeño, dentro de las prácticas de evaluación probabilística de su época. [8]
En 1999 publicó con M. Kaarstad y H. C. Lee un experimento con operadores profesionales de centrales nucleares en un simulador de alcance completo. Estudiaron predicciones cualitativas de acciones ante diferentes sistemas de alarma. La cobertura de las predicciones dependió de la exhaustividad del análisis previo de tareas, un límite concreto de aquella evaluación experimental. [9]
Hollnagel revisó después su valoración de CREAM y lo consideró obsoleto desde su propia perspectiva. Un trabajo de investigación depositado en NIST conserva esta declaración retrospectiva y la relaciona con el desarrollo de marcos posteriores como FRAM. Esta evolución distingue la importancia histórica del método de la orientación que el autor adoptó más adelante. [10]
Sistemas cognitivos conjuntos y barreras
Barriers and Accident Prevention, de 2004, distinguió las funciones de protección de los sistemas que las realizan. Comparó modelos secuenciales, epidemiológicos y sistémicos de accidentes, mostrando cómo el modelo elegido orienta la investigación. [6]
Con David D. Woods escribió Joint Cognitive Systems: Foundations of Cognitive Systems Engineering en 2005. El libro estudia personas y tecnologías como un sistema de actividad conjunto. Su enfoque funcional examina cómo se mantiene el control, se utiliza información y se afronta la complejidad, ofreciendo una unidad de análisis más amplia que la persona o la máquina por separado. [11]
La ingeniería de la resiliencia
En 2006 editó Resilience Engineering: Concepts and Precepts con Woods y Nancy Leveson. La obra reunió contribuciones de distintos investigadores sobre adaptación, anticipación y funcionamiento en condiciones variables. El proyecto fue colectivo: desplazó la atención hacia cómo personas y organizaciones ajustan su actividad cuando el tiempo, los recursos y la información disponibles son limitados. [12]
The ETTO Principle, de 2009, desarrolló la relación entre eficiencia y exhaustividad. Hollnagel planteó que el trabajo requiere ajustar el esfuerzo a las condiciones y que esos mismos ajustes pueden participar tanto en resultados satisfactorios como adversos. El principio ofrece una interpretación de la variabilidad cotidiana y de las decisiones sobre cuánto comprobar, preparar o revisar. [13]
FRAM y el modelado de funciones
El libro FRAM, publicado en 2012, presentó el Functional Resonance Analysis Method como una forma de modelar las funciones necesarias para que una actividad salga adelante. El análisis examina sus conexiones y la variabilidad del desempeño. Las combinaciones entre funciones pueden explicar resultados inesperados de distinta magnitud, incluso cuando ninguna parte aislada parece extraordinaria. [14]
El manual del FRAM Model Visualiser, elaborado con Rees Hill, describe seis aspectos de cada función: entrada, salida, precondiciones, recursos, control y tiempo. Permite representar funciones humanas, técnicas y organizativas. La herramienta organiza la descripción y visualiza conexiones; el significado de esas relaciones depende del conocimiento del trabajo y de los escenarios que se analizan. [15]
Safety-I, Safety-II y potenciales de resiliencia
Safety-I and Safety-II, de 2014, contrapuso dos perspectivas: reducir los resultados adversos y comprender cómo se consigue el funcionamiento satisfactorio. Hollnagel situó el estudio de lo que ocurre habitualmente en el centro de la segunda. La propuesta abarca tanto operaciones cotidianas como decisiones de gestión y cultura organizativa. [1]
Safety-II in Practice desarrolló el Resilience Assessment Grid, o RAG, alrededor de cuatro potenciales: responder, observar, aprender y anticipar. Sus conjuntos de preguntas se adaptan a la organización examinada. El planteamiento permite explorar cómo se sostienen esas capacidades y qué relaciones mantienen, en lugar de dar por supuesto que una etiqueta general describe por sí sola la resiliencia. [16]
Resiliencia en la asistencia sanitaria
Con Jeffrey Braithwaite y Robert L. Wears editó Resilient Health Care en 2013. El volumen reunió especialistas en organización, seguridad del paciente y resiliencia para estudiar sistemas sanitarios sometidos a demandas de eficiencia y atención segura. La colaboración trasladó el análisis de las adaptaciones y relaciones entre actividades a un ámbito clínico específico. [17]
Los volúmenes posteriores extendieron esta línea al trabajo clínico cotidiano y a la coordinación entre equipos. La AHRQ destaca en la serie el estudio de actividades como los relevos y la respuesta a problemas emergentes. El centro de interés es el funcionamiento del sistema asistencial y la capacidad de los equipos para mantener la atención bajo condiciones cambiantes. [18]
La Resilient Health Care Network celebró su primer taller en Middelfart, Dinamarca, en 2012, bajo el liderazgo de Hollnagel. Los encuentros posteriores reunieron casos, discusión metodológica y trabajo sobre FRAM y RAG. Esta actividad muestra otra dimensión de su trayectoria: crear espacios de intercambio entre investigadores y profesionales que estudian situaciones concretas de asistencia sanitaria. [21]
Synesis y obras recientes
En Synesis propuso estudiar conjuntamente productividad, calidad, seguridad y fiabilidad. Su argumento parte de que cada perspectiva muestra solo una parte de la organización y de que los cambios en una dimensión afectan a las demás. El libro desarrolla una visión integrada de prioridades, prácticas y gestión del cambio para comprender el funcionamiento organizativo como conjunto. [19]
From Safety to Safely: Principles and Practice of Systemic Potentials Management continúa esa orientación. Hollnagel desplaza la pregunta hacia cómo gestionar las actividades de forma segura y combina funcionamiento productivo con desarrollo de potenciales del sistema. La obra prolonga su evolución desde la fiabilidad de acciones individuales hacia una explicación funcional e integrada de organizaciones complejas. [3]
Relación con la prevención
Para la prevención, su aportación invita a observar cómo se trabaja cuando no ocurre ningún accidente. Comprender recursos, coordinación y adaptaciones amplía la información disponible para gestionar la seguridad, junto al análisis de daños y fallos.
