Quién fue James Reason
James Reason (1938–2025) fue un psicólogo británico dedicado al error humano y a los accidentes organizativos. Nació en Hertfordshire y murió el 4 de febrero de 2025. Su trayectoria pasó del estudio de la percepción y los fallos cotidianos a la investigación de sistemas tecnológicos complejos. [1]
Formación y carrera universitaria
Se graduó en Manchester en 1962 y se doctoró en Leicester en 1967. [5] Ocupó la cátedra de Psicología de Manchester entre 1977 y 2001. La British Academy lo eligió miembro en 1999, un reconocimiento de su contribución académica a la psicología aplicada. [4]
Cinetosis y conflicto sensorial
Su primera etapa científica quedó recogida en Motion Sickness, publicado con J. J. Brand por Academic Press en 1975. La monografía abordaba el mareo producido por el movimiento, un problema situado entre la percepción, la fisiología y la experiencia del transporte. Este trabajo precedió a sus libros más conocidos sobre errores y accidentes. [6]
En un artículo de 1978 explicó la teoría de la reorganización sensorial: determinadas combinaciones de información visual y vestibular pueden entrar en conflicto. Diferenció estímulos visuales e inerciales y señales de los órganos del equilibrio. También examinó susceptibilidad individual y adaptación a la exposición, articulando una explicación investigable de por qué una misma situación no afecta igual a todos. [7]
De los despistes a Human Error
Recogió diarios de acciones que no habían salido como sus autores pretendían. Con Klara Mycielska publicó Absent Minded? en 1982, dedicado a lapsus y errores cotidianos. Más adelante, el diálogo con Barry Turner y el ingeniero John Wreathall amplió su análisis hacia las condiciones organizativas que preceden a los desastres. [5]
Human Error, publicado en 1990, reunió distintas tradiciones de investigación sobre los mecanismos cognitivos de los errores. El libro conectaba la psicología con los problemas de fiabilidad de tecnologías peligrosas. Su importancia dentro de la obra de Reason reside en esa articulación: explicar cómo se produce un fallo y examinar sus consecuencias dentro de un sistema más amplio. [8]
El sistema GEMS organizó errores de ejecución, memoria y razonamiento a partir de la clasificación de habilidades, reglas y conocimiento de Jens Rasmussen. Una acción puede desviarse de una intención adecuada o ejecutar correctamente un plan equivocado. Esa diferencia sitúa el problema en mecanismos distintos y evita tratar todas las equivocaciones como una categoría psicológica única. [9]
El cuestionario de comportamiento del conductor
En 1990 Reason, Antony Manstead, Stephen Stradling, James Baxter y Karen Campbell publicaron un estudio con 520 conductores. El Driver Behaviour Questionnaire distinguió infracciones, errores peligrosos y lapsus relativamente inocuos. Los datos procedían de la frecuencia declarada por los participantes: permitían investigar patrones de conducta, pero no equivalían a registrar directamente su conducción o sus accidentes. [10]
El enfoque organizativo y la aviación
Beyond Aviation Human Factors, escrito con Daniel Maurino, Neil Johnston y Rob Lee en 1995, aplicó el enfoque organizativo a la aviación. Sus capítulos trataron, entre otros casos, Erebus, el vuelo 1363 y el parabrisas de un BAC 1-11. La colaboración reunió perspectivas académicas, operativas y de investigación de accidentes en una misma obra. [11]
Managing the Risks of Organizational Accidents apareció en 1997. Además de las defensas frente al peligro, examinó mantenimiento, regulación y cultura de seguridad. El recorrido del libro mostraba que estudiar un accidente requería comprender decisiones y relaciones que atraviesan diferentes niveles de una organización, incluidos aquellos alejados del lugar donde finalmente se produce el daño. [12]
El modelo del queso suizo
El modelo representa las defensas como capas con debilidades que pueden coincidir. Un peligro alcanza a las personas cuando atraviesa sucesivamente esas protecciones. La AHRQ utiliza esta imagen para explicar el enfoque de sistemas en seguridad del paciente, donde el análisis considera procesos, condiciones de trabajo y diseño junto con las actuaciones individuales. [3]
Cultura, notificación y reglas
En Achieving a Safe Culture, de 1998, Reason relacionó una cultura informada con la posibilidad de comunicar problemas. La cultura justa debía hacer comprensible la frontera entre conductas aceptables e inaceptables. Su argumento vinculaba el aprendizaje con condiciones organizativas que permiten obtener información, en lugar de limitar la cultura a declaraciones de intención. [13]
Ese mismo año publicó con Dianne Parker y Rebecca Lawton un análisis de diez formas de comportamiento relacionadas con reglas. Examinaron factores psicológicos, situacionales y organizativos que favorecen cumplirlas o eludirlas. El trabajo planteó ampliar los controles sociales y el autocontrol ante las limitaciones inevitables de unas instrucciones que no pueden anticipar todas las circunstancias. [14]
Mantenimiento, recuperación y obras posteriores
Con Alan Hobbs escribió Managing Maintenance Error en 2003. La guía organizó los problemas del mantenimiento alrededor de personas, tareas, equipos, lugares de trabajo y organización. Su estructura acercaba el análisis del error a profesionales encargados de conservar y reparar sistemas, atendiendo tanto al trabajo concreto como a las condiciones que lo rodean. [15]
The Human Contribution, de 2008, examinó a las personas tanto como posibles participantes en fallos como agentes capaces de recuperar situaciones difíciles. Su atención a las recuperaciones amplió el relato de los accidentes: comprender la actuación humana también exige estudiar cómo las personas contienen problemas y responden cuando las circunstancias se apartan de lo previsto. [16]
En A Life in Error, de 2013, reconstruyó su itinerario intelectual desde la psicología cognitiva individual hasta los problemas sociales, organizativos y sistémicos. El formato autobiográfico permite seguir la evolución de sus preguntas y modelos desde la perspectiva del propio autor, complementando la exposición más sistemática de sus monografías anteriores. [17]
Organizational Accidents Revisited, publicado en 2016, revisó diez accidentes con un marco de análisis común. Reason volvió a examinar condiciones latentes y añadió atención a la capacidad de anticipación de quienes trabajan en primera línea. La obra buscó integrar las propiedades del sistema con las habilidades mentales individuales, manteniendo ambas escalas dentro de su explicación. [18]
Asesoramiento y reconocimientos
Trabajó con instituciones de medicina aeronáutica británicas y estadounidenses. En 1999 participó en el grupo del Chief Medical Officer británico sobre aprendizaje de la experiencia y asesoró la investigación del Bristol Royal Infirmary. La Human Factors and Ergonomics Society le concedió su Distinguished Foreign Colleague Award en 1995. [19]
Recibió el CBE en 2003 por su contribución a reducir los riesgos en la asistencia sanitaria. El reconocimiento ilustra la circulación de su trabajo más allá de la psicología universitaria y la aviación, hacia el estudio institucional de la seguridad del paciente. [20]
Relación con la PRL
Su obra aporta preguntas útiles para investigar accidentes: qué defensas existían, cómo se deterioraron y qué decisiones organizativas influyeron. El modelo orienta el análisis; la investigación concreta necesita reconstruir evidencias y relaciones propias de cada suceso.
