Investigación de accidentes laborales

Qué es la investigación de accidentes laborales

Investigar un accidente consiste en recoger los hechos, ordenarlos en el tiempo, identificar los factores que los provocaron y determinar qué fallos del sistema preventivo permitieron que ocurrieran. El objetivo es preventivo, no disciplinario: la investigación busca causas, no culpables, y su resultado es una lista de medidas correctoras con responsable y plazo. Una investigación que se limita a describir el suceso y atribuirlo a un descuido de la persona accidentada no cumple su función.

El artículo 16.3 de la Ley 31/1995 obliga al empresario a llevar a cabo una investigación cuando se haya producido un daño para la salud de los trabajadores o cuando, con ocasión de la vigilancia de la salud, aparezcan indicios de que las medidas de prevención resultan insuficientes, con el fin de detectar las causas de estos hechos. La obligación no distingue por gravedad: cualquier accidente con daño debe investigarse, aunque la profundidad del análisis se gradúe en función de la gravedad real y potencial.

La investigación es distinta de la notificación. Notificar es tramitar el parte de accidente de trabajo a través del sistema Delt@ y, cuando proceda, comunicar el suceso a la autoridad laboral: la Orden de 16 de diciembre de 1987 fija para el parte de accidente con baja un plazo máximo de cinco días hábiles, contados desde la fecha del accidente o desde la fecha de la baja médica (artículo 3.a), y un plazo de veinticuatro horas para la comunicación urgente a la autoridad laboral de los accidentes graves, muy graves, mortales o que afecten a más de cuatro personas (artículo 6). Investigar es analizar internamente lo ocurrido. Ambas obligaciones coexisten y ninguna sustituye a la otra.

Qué accidentes e incidentes se investigan

Como mínimo deben investigarse todos los accidentes con daño para la salud, con o sin baja. Las buenas prácticas y las directrices ILO-OSH 2001 extienden la investigación a los incidentes sin daño, especialmente a los de alto potencial, porque comparten causas con los accidentes y permiten actuar antes de que se produzca la lesión.

• Accidentes con baja. Investigación completa, con reconstrucción de la secuencia y análisis de causas.
• Accidentes sin baja y accidentes in itinere con daño. Investigación proporcionada, centrada en los factores que la empresa puede controlar.
• Incidentes de alto potencial. Sucesos sin daño que en otras circunstancias habrían causado un accidente grave; se investigan como si lo hubieran causado.
• Enfermedades profesionales y daños detectados por la vigilancia de la salud. Requieren analizar la exposición y las condiciones del puesto, no un suceso puntual.

La decisión de qué se investiga y con qué profundidad debe estar definida en el procedimiento de la empresa, para que no dependa del criterio de cada mando en cada momento.

Cómo se investiga: fases

1. Actuación inmediata: atender a la persona accidentada, controlar el riesgo remanente y preservar la escena en la medida de lo posible.
2. Recogida de información: visita al lugar, fotografías, mediciones, documentos del puesto (evaluación, instrucciones, permisos, mantenimiento, formación) y entrevistas con la persona afectada, testigos y mandos, en un clima que no busque culpables.
3. Reconstrucción de la secuencia de hechos, separando hechos comprobados de interpretaciones.
4. Análisis de causas con un método definido: árbol de causas, diagrama de causa y efecto u otro método sistemático que llegue hasta los fallos de organización, no solo al hecho inmediato.
5. Definición de medidas correctoras, priorizadas según la jerarquía de controles, con responsable, plazo y recursos, e integradas en la planificación preventiva.
6. Registro y comunicación: informe de investigación, información a los delegados de prevención y al comité de seguridad y salud, y revisión de la evaluación de riesgos si el accidente muestra que era insuficiente.
7. Seguimiento: comprobación de que las medidas se ejecutan y de que son eficaces.

El INSST describe el método del árbol de causas en la NTP 274 y las bases de la investigación en la NTP 442, ambas de referencia en España. El método elegido importa menos que la disciplina de aplicarlo hasta las causas organizativas.

Aplicación organizativa: quién investiga y con qué medios

La ley atribuye la obligación al empresario, que la ejerce a través de su organización preventiva. En la práctica:

• Mando directo. Participa siempre; conoce la tarea real y es quien aplicará las medidas. Investigar sin él produce informes desconectados del trabajo.
• Servicio de prevención propio o ajeno. Aporta el método, coordina la investigación y elabora el informe; en accidentes graves debe liderar el análisis.
• Delegados de prevención. Tienen derecho a ser informados de los daños producidos y a acompañar a los técnicos en las evaluaciones y a los inspectores en sus visitas; muchas empresas los incorporan al equipo investigador.
• Dirección. Aprueba las medidas que requieren inversión y revisa los accidentes graves y las tendencias.

El procedimiento de investigación debe fijar plazos (inicio inmediato, informe en días, no en semanas), un modelo de informe y un registro que permita analizar tendencias y demostrar ante la Inspección de Trabajo que se ha cumplido la obligación. Los sistemas digitales facilitan el registro, el flujo de aprobación de medidas y la trazabilidad, pero no sustituyen la visita al lugar ni las entrevistas.

Límites y errores frecuentes

1. Detenerse en la causa inmediata («no llevaba los guantes», «se distrajo») sin preguntar por qué esa conducta era posible o habitual.
2. Convertir la investigación en un expediente disciplinario, lo que reduce la comunicación de incidentes y la sinceridad en las entrevistas.
3. Investigar semanas después, cuando la escena ha cambiado y los testigos han reconstruido su relato.
4. Redactar medidas genéricas («concienciar», «extremar la precaución») sin cambio en las condiciones de trabajo.
5. No revisar la evaluación de riesgos aunque el accidente demuestre que el riesgo no estaba identificado o valorado correctamente.
6. Confundir el parte de accidente de Delt@ con el informe de investigación; el primero notifica, el segundo analiza.

La investigación tampoco determina responsabilidades jurídicas: las actuaciones de la Inspección de Trabajo, la eventual instrucción penal o la reclamación civil siguen sus propios cauces y pueden utilizar el informe de investigación como prueba, lo que refuerza la necesidad de que sea riguroso y veraz.

Marco normativo en España

• Ley 31/1995, artículos 16.3, 23.1 y 36. Obligación de investigar los daños a la salud, registro de los accidentes que hayan causado incapacidad superior a un día y derecho de los delegados de prevención a ser informados sobre los daños producidos.
• Real Decreto 39/1997, artículo 6. Revisión de la evaluación de riesgos cuando se hayan producido daños para la salud.
• Orden TAS/2926/2002. Modelos de parte de accidente de trabajo y sistema Delt@ para su notificación electrónica; los plazos de notificación los fija la Orden de 16 de diciembre de 1987.
• NTP 442: Investigación de accidentes-incidentes: procedimiento (INSST). Fases, criterios y modelo de procedimiento para la investigación en la empresa.

Las directrices ILO-OSH 2001 recomiendan investigar accidentes, enfermedades e incidentes como parte de la supervisión reactiva y hacerlo con participación de los trabajadores. En otros países la obligación tiene fundamentos y plazos propios; en Colombia, por ejemplo, la Resolución 1401 de 2007 regula la investigación de incidentes y accidentes de trabajo.