Qué es el análisis de causa raíz en SST
Todo accidente tiene una causa inmediata, el hecho que produce directamente la lesión: un contacto con una parte móvil, una caída desde una plataforma, una inhalación de vapores. Detrás de esa causa inmediata hay factores que la hicieron posible: un resguardo retirado, una plataforma sin barandilla, una extracción averiada. Y detrás de esos factores hay decisiones y carencias de organización: mantenimiento sin recursos, procedimientos que penalizan la conducta segura, evaluaciones no actualizadas, supervisión insuficiente. El análisis de causa raíz recorre esa cadena hacia atrás hasta llegar a las causas sobre las que la organización puede actuar de forma duradera.
En España no existe una norma que imponga un método concreto de análisis. La Ley 31/1995 obliga a investigar los daños para la salud y a detectar sus causas, y el INSST ha desarrollado métodos de referencia, en particular el árbol de causas (NTP 274) y la clasificación de causas de accidentes (NTP 924), que el propio INSST emplea en la investigación de accidentes de trabajo. La expresión «causa raíz» procede de la gestión de la calidad y de la seguridad de procesos y se ha generalizado en la gestión de la SST.
Las directrices ILO-OSH 2001 señalan que la investigación de accidentes, enfermedades e incidentes debe identificar las deficiencias del sistema de gestión y que sus conclusiones deben traducirse en acciones correctivas. Ese es exactamente el propósito del análisis de causa raíz.
Métodos habituales
Los métodos más utilizados en prevención comparten la idea de no detenerse en el primer nivel de explicación:
- Árbol de causas. Reconstruye la secuencia de hechos hacia atrás desde la lesión, preguntando en cada hecho qué fue necesario para que ocurriera, y representa las cadenas y conjunciones de hechos en un diagrama. Es el método de referencia del INSST y no presupone una tipología de causas.
- Cinco porqués. Pregunta sucesivamente por qué ocurrió cada hecho hasta alcanzar un fallo de organización. Es sencillo y rápido, adecuado para incidentes simples, pero tiende a seguir una sola línea causal.
- Diagrama de causa y efecto (Ishikawa). Ordena las posibles causas en categorías (persona, máquina, método, material, medio, gestión) para no olvidar ninguna familia; es útil para estructurar la información recogida antes de analizarla.
- Análisis de barreras. Identifica qué barreras (técnicas, organizativas, humanas) debían impedir el suceso y por qué fallaron o no existían; se relaciona con la jerarquía de controles.
- Modelos de fallos latentes. Distinguen los fallos activos de quien opera de las condiciones latentes creadas por decisiones anteriores de diseño, organización o gestión.
Ningún método es obligatorio y ninguno garantiza el resultado por sí mismo. Lo determinante es que el equipo disponga de hechos comprobados, aplique el método hasta el nivel organizativo y contraste las conclusiones con quienes conocen el trabajo real.
Cómo se aplica: pasos
- Definir el suceso con precisión: qué ocurrió, dónde, cuándo, a quién y con qué consecuencias reales y potenciales.
- Recoger hechos, no opiniones: observación del lugar, documentos, registros de mantenimiento y de formación, entrevistas.
- Ordenar los hechos en secuencia y separar lo comprobado de lo supuesto.
- Aplicar el método elegido hasta identificar las causas organizativas; comprobar que cada causa propuesta está respaldada por un hecho.
- Verificar las causas raíz con una pregunta de control: si esta causa se hubiera eliminado, ¿se habría evitado el suceso o reducido su gravedad?
- Definir medidas por cada causa raíz, priorizando la eliminación y las medidas técnicas y organizativas sobre las que dependen de la conducta.
- Asignar responsable y plazo, integrar las medidas en la planificación preventiva y comprobar su eficacia pasado un tiempo.
Aplicación organizativa
El análisis de causa raíz se aplica de forma proporcionada. Un incidente menor puede resolverse con cinco porqués en el mismo turno; un accidente grave o un incidente de alto potencial requiere un equipo, un árbol de causas completo y la revisión de la dirección. El procedimiento de investigación de la empresa debe fijar qué nivel de análisis corresponde a cada tipo de suceso y quién participa.
- Equipo. Mando directo, servicio de prevención, personas que realizan la tarea y, cuando proceda, mantenimiento e ingeniería; los delegados de prevención tienen derecho a ser informados y aportan conocimiento del trabajo real.
- Momento. Cuanto antes; los hechos se pierden y los relatos se reconstruyen.
- Registro. Diagrama o tabla de causas, medidas asociadas y seguimiento, conservados con el informe de investigación.
- Aprendizaje transversal. Las causas raíz suelen afectar a más puestos y centros que el del suceso; las medidas deben extenderse a todos ellos.
Las herramientas digitales de gestión permiten vincular cada causa con sus medidas, mantener la trazabilidad del seguimiento y analizar causas recurrentes entre sucesos, lo que convierte investigaciones aisladas en información sobre el sistema.
Límites y errores frecuentes
- Confundir la causa inmediata con la causa raíz y concluir «error humano» o «falta de atención» como explicación final.
- Buscar una única causa: casi todos los accidentes resultan de la conjunción de varios factores.
- Detener el análisis en un nivel cómodo para la organización, evitando cuestionar decisiones de dirección, presupuesto o plantilla.
- Aceptar causas sin hechos que las respalden, o construir el diagrama a partir de hipótesis no comprobadas.
- Producir listas de causas sin medidas asociadas, o medidas sin responsable ni plazo.
- Utilizar el análisis para atribuir culpas, lo que degrada la calidad de la información en las siguientes investigaciones.
El análisis de causa raíz tampoco es un instrumento jurídico: no determina responsabilidades administrativas, civiles o penales, aunque su informe pueda ser utilizado como prueba en esos procedimientos.
Ejemplo práctico
Situación: en un almacén logístico, una carretilla elevadora golpea una estantería y caen dos palés sin alcanzar a nadie; se trata como incidente de alto potencial.
- Hecho inmediato. El conductor tomó una curva con la carga elevada y el pasillo era más estrecho de lo habitual.
- Por qué. Había palés depositados en el pasillo porque la zona de recepción estaba saturada; la saturación se produce cada lunes por la acumulación del fin de semana; la carga iba elevada porque el conductor venía de una estantería alta y no bajó la horquilla.
- Causas raíz. Planificación de recepciones sin capacidad para los picos semanales, ausencia de una regla sobre almacenamiento temporal en pasillos, formación de conductores sin práctica en la conducción con carga baja y supervisión que tolera pasillos ocupados.
- Medidas. Redistribución de las recepciones del lunes, zona de almacenamiento temporal delimitada, refuerzo práctico de la formación, inspección semanal de pasillos y protección de las estanterías en las esquinas.
- Seguimiento. Verificación a los tres meses de que los pasillos están libres y de que no se repiten incidentes similares.
Marco normativo y referencias técnicas
- Ley 31/1995, artículo 16.3. Obligación de investigar los daños para la salud con el fin de detectar sus causas.
- NTP 274: Investigación de accidentes: árbol de causas (INSST). Descripción del método de referencia en España.
- NTP 924: Causas de accidentes: clasificación y codificación (INSST, 2011). Clasificación de causas utilizada por el INSST para el análisis de accidentes, con bloques de condiciones materiales, ambiente, organización y factores individuales.
- ILO-OSH 2001, apartado 3.12. La investigación debe identificar las deficiencias del sistema de gestión y conducir a acciones correctivas.
La norma ISO 45001 exige, para las organizaciones que la adoptan, investigar incidentes y no conformidades y determinar sus causas, sin prescribir un método. En la industria de procesos, la seguridad de procesos ha desarrollado métodos propios de análisis de sucesos que comparten los principios descritos.
