Una metáfora sobre las defensas

James Reason utiliza capas de defensa con aberturas para explicar que un accidente puede atravesar varias protecciones debilitadas. Las barreras críticas de seguridad pueden ser técnicas, humanas u organizativas; ninguna debe darse por eficaz solo porque aparece en un procedimiento.

En la metáfora, las aberturas no permanecen inmóviles. Cambian con las condiciones del trabajo. La coincidencia de debilidades permite que un peligro alcance a personas o bienes, aunque una debilidad aislada no haya producido antes consecuencias visibles.

Fallos activos y condiciones latentes

Los fallos activos se relacionan con actuaciones próximas al suceso, como errores u omisiones durante la operación. Las condiciones latentes pueden proceder del diseño, los recursos, la organización o decisiones anteriores que favorecen el error o debilitan una protección.

Distinguir ambos niveles ayuda a evitar que la investigación termine en la última persona que intervino. HSE recuerda que el desempeño depende también de la tarea y su contexto: carga de trabajo, presión temporal, comunicación, medios disponibles y otros factores relevantes.

Utilidad para investigar y prevenir

Una revisión puede comenzar identificando qué barreras debían impedir el daño, qué función tenía cada una y qué evidencia existe de su estado real. Después se examina cómo surgieron las debilidades y por qué no se detectaron o corrigieron a tiempo.

Por ejemplo, dos comprobaciones pueden parecer independientes y depender de la misma información equivocada. Añadir una firma sin revisar esa dependencia no resuelve necesariamente el problema. La mejora debe actuar sobre las condiciones demostradas, con responsables y verificación posterior de su eficacia.

Límites de la representación

El dibujo no calcula probabilidades ni demuestra por sí solo la causa de un accidente. Tampoco obliga a representar un número fijo de capas. Es una ayuda conceptual que debe completarse con registros, entrevistas y análisis de la actividad real.

La investigación no debería acomodar los hechos a un esquema predeterminado. Cuando existen interacciones complejas, cambios o información contradictoria, conviene explicarlos de forma explícita. El objetivo es fortalecer controles efectivos y aprender del sistema, no producir una imagen sencilla que oculte incertidumbres importantes.