Qué es y qué representa
El árbol de causas es una representación de los antecedentes de un accidente concreto. Conecta hechos que se han comprobado durante la investigación y muestra cómo intervinieron en la secuencia que produjo el daño. El método descrito por el INSST parte del resultado y retrocede hacia sus antecedentes. Su enfoque permite considerar varias contribuciones, en lugar de dar por suficiente una explicación aislada.
El dibujo no es el objetivo final. Sirve para ordenar el razonamiento y facilitar que otras personas examinen las relaciones propuestas. Una presentación clara debe permitir distinguir qué ocurrió, qué pruebas lo sostienen y qué información sigue faltando. La apariencia de un gráfico completo no demuestra que la investigación lo esté, especialmente si sus conexiones se han construido con suposiciones.
Diferencia respecto a otros métodos
El árbol se aplica retrospectivamente al suceso investigado. No debe confundirse con un árbol de fallos utilizado para estudiar combinaciones posibles que conduzcan a un evento. Tampoco cumple exactamente la misma función que el diagrama de Ishikawa, que resulta útil para ordenar hipótesis por categorías antes de comprobarlas. Elegir una herramienta implica conocer qué puede demostrar y qué no.
El método de los cinco porqués puede ayudar a profundizar en un antecedente, pero una secuencia única de preguntas puede ocultar ramas diferentes. Por ejemplo, una caída puede requerir analizar por separado la pérdida de estabilidad, la exposición a una zona peligrosa y el funcionamiento de las protecciones. Cada línea necesita datos propios y puede conducir a medidas distintas.
Preparar la información antes de dibujar
Tras atender a las personas y controlar la situación, la investigación debe preservar la información disponible y respetar las actuaciones que correspondan a las autoridades. Para trabajar con el árbol conviene preparar una relación de hechos con su fuente: observación del lugar, documentación, fotografías pertinentes o testimonios. Las discrepancias no deben desaparecer al redactar una versión aparentemente uniforme.
Una tabla de trabajo puede contener un identificador, una descripción concreta, la evidencia y el grado de confirmación. “La plataforma tenía una abertura sin protección en el punto de acceso” es una afirmación verificable; “se trabajaba mal” es un juicio impreciso. La segunda expresión no permite reconstruir la secuencia ni decidir qué cambio técnico u organizativo debería introducirse para evitarla.
Construir las relaciones entre hechos
Se comienza por el suceso final y se identifican sus antecedentes inmediatos. Después se repite el análisis para cada antecedente, comprobando si intervino uno solo o si fueron necesarios varios. El método distingue relaciones de encadenamiento, concurrencia de antecedentes y ramificación de consecuencias. Los hechos independientes no deben unirse únicamente porque ocurrieron en un momento cercano.
Durante la construcción es útil pedir a otra persona del equipo que explique cada conexión con palabras. Si la explicación requiere añadir un dato que no figura en la investigación, existe una laguna que debe resolverse o declararse. Cuando no se conoce un antecedente, conviene dejar visible esa limitación. Rellenarlo con una causa habitual de otros accidentes puede conducir a una medida irrelevante.
Ejemplo práctico
En un ejemplo hipotético, una persona resbala en un pasillo al pisar líquido procedente de una conexión deteriorada. La investigación confirma la fuga, su alcance sobre la zona de paso y que el tránsito seguía habilitado. El árbol permite separar la aparición del líquido de la permanencia de personas expuestas. Después se estudia por qué la conexión no fue reparada y por qué no se aisló el tramo.
Los registros muestran un aviso previo sin responsable asignado y un procedimiento de incidencias que no definía medidas temporales. Estas conclusiones deben apoyarse en los datos del caso, no deducirse automáticamente de cualquier fuga. Las acciones propuestas pueden incluir reparación, contención, reglas de aislamiento y asignación del seguimiento. Cada una responde a una parte concreta de la secuencia investigada.
Convertir el análisis en medidas
Las medidas correctivas deben vincularse con los hechos y condiciones que se quieren modificar. Si la investigación demuestra un defecto de diseño, limitarse a recordar una instrucción puede dejar el problema intacto. Si aparecen fallos de gestión de avisos, conviene revisar cómo se asignan, priorizan y cierran, además de resolver el defecto material que originó el accidente concreto.
Para cada medida puede indicarse responsable, plazo y evidencia de eficacia esperada. En el ejemplo, cerrar la orden de reparación no demuestra por sí solo que se gestionarán mejor otras fugas. Una comprobación posterior puede revisar una muestra de avisos, sus respuestas temporales y sus tiempos de resolución. Así, el árbol se convierte en un punto de partida para mejorar decisiones y controles.
Cómo revisar la calidad del árbol
Una revisión útil comprueba que el gráfico conserva el orden lógico, que cada hecho está descrito con precisión y que las conexiones se justifican con evidencia. También pregunta si se han examinado condiciones técnicas, organización y contexto de las decisiones. Detenerse en la última actuación de una persona puede impedir entender por qué las condiciones de trabajo hicieron posible el daño.
El equipo debe diferenciar los resultados confirmados de las cuestiones abiertas. Puede ser necesario volver al lugar, contrastar una fecha o solicitar información técnica adicional. La revisión no debe consistir en buscar una versión cómoda para la organización. Tampoco exige una complejidad gráfica determinada: un árbol breve y bien sustentado puede ser más útil que uno extenso con relaciones especulativas.
Alcance normativo y límites
En España, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales exige investigar determinados daños para detectar sus causas. El árbol de causas es una herramienta técnica para apoyar esa obligación, sin constituir el único método posible. La elección debe ser adecuada a la complejidad del suceso y a la competencia del equipo investigador, y permitir adoptar medidas preventivas suficientemente fundamentadas.
El método no calcula por sí solo probabilidades ni garantiza que todas las causas hayan sido identificadas. Tampoco sustituye una investigación especializada cuando intervienen fallos técnicos complejos. Su aportación es hacer explícito un razonamiento sobre hechos, de modo que pueda revisarse y utilizarse para prevenir. El aprendizaje requiere completar el análisis con decisiones, recursos y comprobación de sus efectos.
