Análisis bow-tie

Elementos del diagrama bow-tie

• Peligro. Fuente con potencial de daño que se quiere controlar (una sustancia inflamable almacenada, una carga suspendida, energía eléctrica).
• Suceso principal o crítico. Momento en que se pierde el control del peligro (fuga, caída de la carga, contacto eléctrico). Es el nudo del diagrama y debe definirse con precisión.
• Amenazas o causas. Circunstancias que pueden provocar el suceso principal (corrosión, error en la operación, fallo de un componente, sobrecarga).
• Barreras preventivas. Medidas que impiden que una amenaza desemboque en el suceso principal (inspección, enclavamiento, procedimiento, formación, mantenimiento).
• Consecuencias. Resultados no deseados del suceso principal (incendio, lesión, intoxicación, daño ambiental).
• Barreras de mitigación o recuperación. Medidas que reducen la probabilidad o gravedad de las consecuencias una vez ocurrido el suceso (detección y alarma, extinción, plan de emergencia, equipos de protección, primeros auxilios).
• Factores de degradación y controles de escalada. Condiciones que debilitan una barrera (falta de mantenimiento, fatiga, presión de tiempo) y medidas que las contrarrestan.
• Responsables y estado. Cada barrera tiene un propietario, un tipo (técnica, humana, organizativa) y un estado de eficacia que puede evaluarse y seguirse.

Cuándo aplicar el bow-tie y qué aporta

El bow-tie resulta especialmente útil para riesgos de baja frecuencia y consecuencias graves, donde la evaluación por matriz de probabilidad y gravedad no explica cómo se controla el riesgo: accidentes graves con sustancias peligrosas, trabajos en altura, espacios confinados, energías peligrosas, atrapamientos por máquinas, atropellos por vehículos o riesgos en instalaciones con muchos sistemas de seguridad. En los establecimientos afectados por la normativa de accidentes graves (Real Decreto 840/2015, que transpone la Directiva 2012/18/UE), la técnica se emplea habitualmente para documentar las barreras de los escenarios accidentales y sustentar el sistema de gestión de la seguridad.

Frente a otras técnicas, aporta una visión clara de las barreras y de su suficiencia (número, tipo, independencia), la posibilidad de identificar barreras críticas y vías de accidente sin protección, un lenguaje comprensible para mandos y trabajadores, un soporte para la investigación de incidentes (qué barreras fallaron o faltaban) y una base para definir indicadores de barreras y programas de inspección y mantenimiento. Su límite es que no cuantifica por sí mismo el riesgo, depende de la calidad del análisis previo de causas y consecuencias y puede simplificar en exceso interacciones complejas entre sucesos.

Relación con la evaluación de riesgos y el sistema de gestión

• Evaluación de riesgos. El bow-tie desarrolla y documenta los riesgos críticos identificados en la evaluación exigida por la Ley 31/1995 y el Real Decreto 39/1997, sin sustituir la evaluación general de todos los puestos.
• Árbol de fallos y árbol de sucesos. Las Notas Técnicas de Prevención 333 y 328 del INSST describen las dos técnicas que el bow-tie combina en un único diagrama.
• Jerarquía de controles. Las barreras se clasifican según la jerarquía de la Ley 31/1995 y de ISO 45001 (eliminación, sustitución, controles de ingeniería, administrativos y equipos de protección individual), lo que permite valorar su solidez.
• Gestión de barreras. Cada barrera se vincula a un responsable, a tareas de inspección y mantenimiento y a indicadores de estado, lo que conecta el diagrama con la planificación preventiva y con el sistema de gestión de la SST.
• Investigación de incidentes. El diagrama sirve para analizar qué barreras fallaron, estaban degradadas o no existían, y para definir medidas correctivas.
• Comunicación y formación. La representación gráfica facilita explicar a la plantilla por qué existe cada medida y qué ocurre si se omite.

Aplicación organizativa: cómo elaborar un bow-tie

1. Seleccionar los riesgos críticos a partir de la evaluación de riesgos, del historial de incidentes y de la normativa aplicable, y formar un equipo con mandos, técnicos de prevención, mantenimiento y trabajadores expertos en la tarea.
2. Definir con precisión el peligro y el suceso principal, evitando confundirlo con una causa o con una consecuencia.
3. Identificar las amenazas o causas creíbles del suceso principal y, para cada una, las barreras preventivas existentes, clasificadas por tipo y nivel de la jerarquía de controles.
4. Identificar las consecuencias relevantes y las barreras de mitigación y recuperación que las limitan.
5. Analizar los factores de degradación de cada barrera y los controles que los contrarrestan, y asignar un responsable a cada barrera.
6. Evaluar la suficiencia de las barreras (número, independencia, fiabilidad, cobertura de cada vía de accidente) y definir medidas para las vías sin protección o con barreras débiles.
7. Integrar el diagrama en el sistema de gestión: planificación de las medidas, tareas de inspección y mantenimiento, indicadores de barreras, formación y revisión periódica o tras un incidente.

Un software de gestión preventiva permite vincular las barreras del bow-tie con la evaluación de riesgos, las medidas planificadas, las inspecciones y el mantenimiento, registrar su estado y sus responsables, y utilizar el diagrama en la investigación de incidentes, manteniendo la trazabilidad de los cambios.

Límites y errores frecuentes

1. Definir mal el suceso principal, lo que desordena todo el diagrama y confunde causas con consecuencias.
2. Incluir como barreras elementos que no lo son (intenciones, objetivos, formación genérica) o barreras que dependen entre sí y no son independientes.
3. Elaborar el diagrama sin la participación de quienes conocen la tarea y el estado real de las medidas.
4. Dejar el bow-tie como documento estático, sin responsables, indicadores ni revisión tras cambios o incidentes.
5. Utilizarlo como sustituto de la evaluación general de riesgos o de análisis cuantitativos exigidos por la normativa de accidentes graves.
6. Sobrecargar el diagrama con detalle hasta hacerlo ilegible para su función de comunicación.

La técnica debe adaptarse a la complejidad del riesgo y a la organización; esta ficha tiene carácter divulgativo.

Marco normativo y de referencia

• IEC 31010:2019. Gestión del riesgo. Técnicas de evaluación del riesgo; incluye el análisis bow-tie.
• Ley 31/1995, de 8 de noviembre. Ley de Prevención de Riesgos Laborales; evaluación de riesgos y principios de la acción preventiva.
• Real Decreto 39/1997, de 17 de enero. Reglamento de los Servicios de Prevención; evaluación de riesgos y planificación preventiva.
• Real Decreto 840/2015, de 21 de septiembre. Medidas de control de los riesgos inherentes a los accidentes graves en los que intervengan sustancias peligrosas.
• NTP 333. Análisis probabilístico de riesgos: metodología del árbol de fallos y errores. Técnica que el bow-tie integra en su lado de las causas.
• NTP 328. Análisis de riesgos mediante el árbol de sucesos. Técnica que el bow-tie integra en su lado de las consecuencias.
• ISO 45001:2018. Sistemas de gestión de la SST; jerarquía de controles y gestión de riesgos.

La Directiva 2012/18/UE (Seveso III), transpuesta por el Real Decreto 840/2015, exige a los establecimientos afectados un sistema de gestión de la seguridad en el que el análisis de barreras tiene un papel central.